转自：医学界
撰文 | 黄思宇
54岁那年，陈亦乐医生多了一个“女儿”。她的一位子宫内膜癌患者康复后生下女儿，这位患者让女儿也喊陈亦乐“妈妈”，到今天已经喊了14年。
陈亦乐是湖南妇女儿童医院妇科首席专家，从事妇科肿瘤专业已有40多年。从2004年完成湖南首例宫颈癌保育手术至今，她和团队已经为300多名年轻的宫颈癌、子宫内膜癌等妇科肿瘤患者保住子宫，其中许多人已生下健康的宝宝。
然而，我国生育力保存的医疗缺口依然巨大，临床上还需要更多像陈亦乐这样的医生。
陈亦乐教授。本文图片均由湖南妇女儿童医院提供。
“不要切我的子宫”
2008年，32岁的李婷（化名）确诊子宫内膜癌。在湖南省内辗转三所三甲医院，都说必须切除子宫。她崩溃了——虽然已有儿子，但她一直梦想生一个女儿。抱着最后的希望，她来到陈亦乐的门诊。
陈亦乐依然记得当时的场景。李婷流着眼泪对她说：“不要切我的子宫。”
子宫内膜癌好发于50岁以上人群，但调查数据显示，随着近年来子宫内膜癌发病年轻化，40岁以下的子宫内膜癌患者已达到15%，其中70%未生育。
陈亦乐为李婷做了详细的检查，发现她的病灶小于2厘米，恶性程度较低，病理报告提示为高分化子宫内膜腺癌，没有肌层浸润，雌激素受体和孕激素受体检测均为阳性。她告诉李婷，这种条件下可以尝试保留生育功能的雌孕激素药物治疗，不仅无需切除子宫和双附件，也不用接受可能损害生育功能的放化疗。
当时，为妇科肿瘤患者保育的尝试，陈亦乐已经进行了将近5年。她向李婷坦承，近5年的摸索中，她尝试保育的子宫内膜癌患者只有一例在保住子宫后成功生育。而且，选择保育意味着要承担更高的癌症复发风险。为了观察治疗效果，患者每三个月要做一次刮宫检查，当时刮宫还是不打麻醉的，对患者的意志力是不小的考验。
对拥有女儿的强烈渴望，使李婷选择了信任和坚持。子宫内膜癌相对其他妇科肿瘤进展较慢，允许李婷先用三个治疗周期（9个月）的时间观察疗效。可喜的是，第一个治疗周期病灶就明显缩小。之后两个周期的治疗中，状况持续好转。再增加一个治疗周期巩固疗效后，李婷的子宫内膜癌治好了。
李婷出院后回到当地医院定期复查，陈亦乐很少再听到她的消息。大约11个月后，陈亦乐突然接到李婷的喜报——她怀孕了。
“您怎么比我还高兴？”听到陈亦乐充满喜悦的祝福，李婷问她。
“你不知道怀孕的意义有多大！怀孕还可以提高孕激素水平，降低子宫内膜癌复发的风险。”陈亦乐说。
陈亦乐治疗的妇科肿瘤患者成功保育并生下女儿。
保住300多个年轻的子宫
今年，李婷的女儿已经14岁了。14年间，陈亦乐和团队保住子宫的年轻妇科肿瘤患者越来越多，已有300多人。
常见的妇科恶性肿瘤包括卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌等。卵巢癌中，好发于年轻患者的是卵巢恶性生殖细胞瘤，但它对化疗非常敏感，保育难度并不高。难的是宫颈癌和子宫内膜癌，病灶都直接生长在子宫内，遇到这两种癌症的患者（包括宫颈癌重度癌前病变患者），曾经医生都会建议切除子宫，防止癌症进展或复发。
开始尝试为妇科肿瘤患者保育之前，陈亦乐在湖南省肿瘤医院担任妇瘤一科主任，遇到许多年轻的妇科肿瘤患者，她们带着深深的遗憾和无奈，被迫接受切除子宫的命运。身为医生的陈亦乐，比切除子宫的患者更加感到遗憾和无奈。
2004年，北京协和医院牵头开展一项与年轻妇科肿瘤患者生育功能保存有关的科技部重点课题，在全国寻找合作单位，湖南省肿瘤医院入选。陈亦乐作为项目负责人，在湖南省内率先开展年轻妇科肿瘤患者保育研究。
实际上，早在1994年，法国医生Daniel Dargent就首次报道宫颈癌保育手术——仅切除癌变的宫颈，保留大部分子宫，再将子宫和阴道吻合起来。保住子宫，也就保住了生育的可能。
这项手术叫作根治性子宫颈切除术。陈亦乐介绍，与传统的“切子宫”（广泛性子宫切除术）相比，根治性子宫颈切除术需要在完全保留子宫动脉的前提下游离输尿管，并切除足够范围的宫旁组织，操作更精细，耗时更长，难度也更大。同时，完成这项手术还需要高水平病理医生的配合，由病理科判断切除范围是否足够大，以减少术后复发的风险。
随着技术不断成熟，如今国内根治性子宫颈切除术已可以通过腹腔镜、经阴道和手术机器人完成，保子宫的同时最大限度减小对患者的创伤。
在根治性子宫颈切除术成功的基础上，陈亦乐和团队又尝试对宫颈上皮内瘤样病变的患者开展宫颈锥切术。这项手术如今同样得到大量应用，扭转这类患者此前必须切除子宫的命运。
对于子宫内膜癌，陈亦乐介绍，好发于年轻女性的是I型子宫内膜癌，也被称为雌激素依赖型子宫内膜癌。患者体内孕激素不足，过量的雌激素刺激子宫内膜导致异常增生，只要患者符合雌孕激素受体检测阳性、癌症恶性程度低等条件，都可以尝试保留子宫的非手术治疗。
不过，陈亦乐也提醒，为妇科肿瘤患者保育有严格的条件，必须是年轻的、有明确生育需求、具备随访条件的患者。医生不仅要借助各项检查充分进行治疗指征的判断，还要充分告知患者保育治疗可能带来的风险，避免患者因盲目保育而影响肿瘤治疗效果。
陈亦乐教授团队查房。
需要更多医生为她们保育
2020年，陈亦乐离开湖南省肿瘤医院，到湖南妇女儿童医院继续从事妇科肿瘤的临床诊疗和研究。
虽然根治性子宫颈切除术、子宫内膜癌药物保育治疗等妇科肿瘤保育治疗方案早已写入国内指南，但直到今天，国内能够开展妇科肿瘤保育治疗的医院仍然很少，大量年轻妇科肿瘤患者的保育需求得不到满足。
以宫颈癌为例，我国宫颈癌发病率正在呈现年轻化趋势，15-45岁患者已接近40%，其中不乏未婚未育或希望再次生育的患者。据世界卫生组织数据，2022年我国新发宫颈癌约15万例。据此估算，仅2022年，我国就有约6万例新发的15-45岁宫颈癌患者。然而，国内已完成的宫颈癌保育手术至今仅有1000多例。
陈亦乐告诉“医学界”，虽然在省内开展并推广了二十年，但目前湖南省内有能力为妇科肿瘤患者进行保育治疗的主要还是位于省会长沙的几所大型三甲医院和肿瘤专科医院，原因除了手术难度较大，还有肿瘤治疗理念落后。在许多基层医院乃至市级医院，非肿瘤专业的妇科医生仍然认为，“切子宫”是宫颈癌和子宫内膜癌患者唯一的选择。
“一些偏远地区的患者不知道可以保子宫，一听到医生说是癌症，本来就非常害怕，医生也不主动提出可以保子宫，最后干脆就把子宫切了。”陈亦乐说。
即使成功保住子宫，患者仍面临受孕率低、易发早产和流产的问题。2022年5月，妇科肿瘤权威杂志Gynecol Oncol发表复旦大学附属肿瘤医院肿瘤妇科主任吴小华教授团队研究显示，2004年至2018年，360名在该院接受腹式根治性宫颈切除术的IA1-IB1期宫颈癌患者中，有149名患者尝试怀孕，但仅有26名患者成功怀孕30次，超过半数患者（86名）存在不孕问题。怀孕的患者中，有3例孕早期流产，6例孕中期流产，2例选择性终止妊娠。
陈亦乐告诉“医学界”，对于宫颈癌患者，由于术后宫颈狭窄、粘连等原因，接受宫颈癌保育手术的患者受孕率明显降低。虽然仍有自然受孕的可能，但如果患者术后备孕1-2年仍未怀孕，建议进行辅助生殖。而对于子宫内膜癌保育治疗后想要生育的患者，由于备孕时间过长会引发体内雌孕激素失调，容易导致癌症复发，只要备孕3-6个月不成功，就建议进行辅助生殖。
“为了让更多妇科肿瘤患者接受保育治疗后成功怀孕，需要辅助生殖科的支持。为了减少怀孕后流产、早产的发生，患者通常要接受宫颈环扎术，需要产科医生高度参与。”陈亦乐说。
保留生育力的需求不只存在于妇科肿瘤患者中，包括血液肿瘤在内的许多年轻肿瘤患者需要接受放疗，导致卵巢功能受损。此外，慢性EB病毒感染、血小板无力、再生障碍性贫血等需要骨髓移植的良性自身免疫性疾病患者，以及特纳综合征、黏多糖贮积症等存在早发性卵巢功能不全风险的患者，也面临可能无法产生卵泡的问题，为提高生育可能，需要提前进行卵巢组织冻存。
然而，由于卵巢组织冻存需要昂贵且占地面积大的冷冻储存设备、卵巢组织移植成功率低等原因，国内开展卵巢组织冻存和移植的医院非常少。迄今，全国仅有26名女性通过卵巢组织冻存与移植技术重建卵巢内分泌功能，获得更多生育机会。
“目前，国内卵巢组织冻存和移植主要依靠和技术成熟的医院合作，湖南妇女儿童医院已经成为全国女性卵巢保护与抗衰促进工程生育力保护与保存临床分中心，并且正在与首都医科大学附属北京妇产医院探讨更多合作。”陈亦乐说，“希望未来有更多医院能够独立开展卵巢组织冻存和移植，为有生育需求的年轻女性患者节约治疗费用，带来生育的希望。”
参考文献：
[1]每年1万元，“冻卵巢”技术帮癌症患者保存生育力？国内已有成功案例. 第一财经
[2]https://www.gynecologiconcology-online.net/article/S0090-8258(20)30152-9/abstract
来源：医学界
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编辑：赵 静
