转自：湖州日报
以两个“优秀”圆满完成国家医保基金监管方式创新试点任务，获得国家医疗保障局的发函肯定；助力我市深化医药卫生体制改革，获国务院督查激励；成立全国首个医保反欺诈中心并实现区县全覆盖；在全省率先建立因病致贫返贫的防范长效机制；全域建成医保“15分钟服务圈”，出台全省首个医保基层经办标准；圆满承办全省首届异地就医集中宣传月启动仪式……
党的二十大报告指出，深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。近年来，市医保局围绕健康中国发展战略，锚定“奋力争当市域医保治理现代化排头兵”的总目标，深入践行“在湖州看见美丽中国·让百姓享受暖心医保”实干争先主题实践，充分发挥医保基金战略性购买作用，全力支持我市深化医药卫生体制改革，推动实现从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，人民群众的医保获得感、幸福感、安全感不断增强。
致力共同富裕 多层次保障体系更健全
“生病花了10多万元，我付了1万元不到。”家住南浔的凌老先生无儿无女，与老伴两人仅靠政府低保维持生计，查出患有恶性肿瘤后，一年的医疗总费用约14万元。得益于我市因病致贫返贫防范长效机制，凌老的个人负担年度医疗费用控制在了9000多元，全年的医疗费用综合保障率达到92.91%。
为打造“医疗保障差距最小市”，市医保局积极完善以基本医疗保险为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、商业健康保险为补充、慈善医疗救助兜底保障的多层次医疗保障体系，更好发挥了医保保民生、兜底线作用。
完善商业保障机制。积极发挥市场机制作用，我市探索推出惠民型商业补充医疗保险——“南太湖健康保”，不断优化筹资政策及保障责任，2021年以来累计参保577.53万人次，参保率从2021年的61.19%到2023年的72.07%，实现“三连增”，赔付金额5.28亿元、受益群众13.83万人次。稳步推进吴兴区长期护理保险省级试点，成立全省首家“长护险”服务保障中心，2023年以来参保人数60.5万人，3787名重度失能人员享受专业化护理服务保障，支付待遇4917万元，有效缓解了“一人失能、全家失衡”的状况。
构建兜底保障机制。我市在全省率先构建完善因病致贫返贫防范长效机制，创新组建“慈善医疗救助兜底保障基金”，落实“主动发现、精准识别、梯次减负、兜底保障”机制，实施“一站式”直接刷卡结算，确保困难群众救助不落一人、个人负担不超一万，困难群众医疗费用综合保障率达95.37％，居全省第一。
致力增值增效 医保服务效能更提升
“我们马上要出院了，听说在这可以直接办理生育津贴申领。”在长兴县妇保院一楼大厅的医保工作站，梁先生带着妻女前来咨询，在工作人员的指导下，一家人很快办完了手续。
基层医保服务是打通医保政策落地的“最后一公里”，是服务群众的重要窗口，关系到群众的切身利益和幸福生活。近年来，围绕打造“医保服务最便捷地市”目标，我市深入推进医保政务服务增值化改革，努力让群众享有优质便捷的医保公共服务。
健全基层服务体系。全域建成医保“15分钟服务圈”，构建“市、区县、乡镇街道、村社区”四级医保经办体系，全市域推进医保经办服务标准化规范化建设，推动医保基层服务网点“十统一”，截至2024年5月，成立驻院医保工作站21家，其中长兴民福中医院医保工作站是全省首家民营医院医保服务工作站；搭建医银合作平台，建成“医银合作”银行网点及丰收驿站403家；开通零售药店异地联网620家，跨省门诊慢特病直接结算医药机构160家，定点医疗机构异地联网覆盖率达100%，住院费用跨省直接结算率提升至86.72%。
提高智能服务效能。对医保系统来说，发展新质生产力就是要提升新质能力，让智能化监管与服务始终在线。为此，我市积极推行线上“一站式受理、一网通办”，线下“多点受理、全省通办”，实现医保服务事项“网办”“掌办”全覆盖，开通全省首批异地联网结算试点零售药店38家，跨省门诊慢特病直接结算医院160家，定点医疗机构异地联网覆盖率达100%，住院费用跨省直接结算率提升至80.89%。
助力优化营商环境。全面优化医药市场和法治环境，规范定点医药机构准入流程，让民营和公立医药机构享受同等准入规则；完成28个项目临床创新诊疗技术认定；新增16家零售药店纳入谈判药“双通道”管理，择优遴选3家民营医疗机构作为第三通道纳入谈判药供应体系，医保营商环境持续优化。
致力协同高效 医保综合改革更深入
“带量采购是为了让人民群众以比较低廉的价格用上质量更高的药品，通过以量换价，减轻患者就医负担，提升基金使用效能。以口腔种植医疗服务提质降费专项治理为例，2023年，单颗常规种植牙平均费用降到了5000元左右，节约患者医疗费用超9879万元。”市医保局相关负责人表示，自全面落实集采品种预付制度落实以来，2023年预付基金4889万元，集采节约药品费用2.2亿元，节约耗材费用超6400万元……
近年来，我市积极凝聚各方共识，以医保联动、价格驱动、薪酬撬动、健康带动为重点，释放“三医”协同效应，推动医保、医疗、医药“相向而行”，奋力打造“三医协同”改革湖州样板。
深化医保支付方式改革。全市域实施在总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革，落实 “总额付费、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。还在全省率先开展同病同价支付，落实80组不设差异系数DRGs病组目录，在全省率先建立向重点学科适当倾斜的医保支付机制，实施“一老一小”、临床创新诊疗技术和中医药的激励政策。
深化医疗服务价格改革。按照“控总量、腾空间、调结构、保衔接、强监管”的改革路径，我市每年开展公立医院医疗服务价格调整工作，全市各级公立医疗机构医疗服务价格基本实现同城同级同价。全面完成基层医疗服务价格改革省级试点，基层医疗机构医疗服务性收入占比提升5.9个百分点。
深化医保数字化改革。出台实施全市医疗保障数字化改革工作实施方案，完成省智慧医保系统湖州上线任务，医保电子票据、移动支付等智慧医保应用上线运行，开展决策专区数据服务。严格落实网络安全责任制，加强医保数据保护运用，推进医保数据有序共享。
致力坚守底线 医保基金监管更有力
为加强监管，市医保局整体谋划推进基金监管方式集成创新，推动形成源头管控、过程监管、末端治理一体推进的医保治理体系，连续两年获评全省基本医疗保险基金绩效评价“优秀”等次，基金安全平稳可持续运行。
完善基金监管体制机制。近年来，我市在全省率先推动实施多部门联动监管和区域联合监管，建立健全“医保信用+监管”全覆盖管理体系，全市域推进医共体医保行业自律建设，建立“纪医审”联动模式和基金运行风险预警机制。落实医保社会监督员制度，进一步增强医保基金风险管控和监管能力。
提升基金监管专业水平。我市成立全国首个医保反欺诈中心，建立线索汇集、联合检查、案件会商等工作机制。积极引入会计师事务所、商业保险公司等第三方力量参与医保基金协管，创新成立“五个专家库”（医疗保障研究专家库、医疗专家库、药学专家库、法律专家库、会计审计专家库），打造专业化医保专职监管队伍。
强化基金监管高压态势。依托大数据分析、视频监控等信息化手段，深入开展打击欺诈骗保专项整治行动。推进安全体检综合巡查、两定机构主体自查、医保部门日常检查、三级协同集中联查、医保基金飞行抽查、监控审核智慧测查、部门联合机构协查、齐抓共管社会督查“八查”行动，实现线索精准发现、常态监督检查、闭环纠偏整改、源头综合防范。
下一步，市医保局将扬长补短、实干争先，以“抓重点创特色补短板”专项行动为主抓手，大力开展医保领域“大宣传大培训大服务”，进一步健全体系、深化改革、强化监管、高效服务、做优队伍，着力打造医保领域标志性成果，努力开创湖州医保事业高质量可持续发展新局面。
文/张钰苑
