转自：南湖晚报
N记者 赵倩 漫画 张利昌
医学技术指导 嘉兴大学附属医院（嘉兴市第一医院）肝胆胰外科主任 周鸿鲲 主任医师
胆石症，一个与饮食习惯息息相关的常见疾病，近年来，其发病率随着国人生活水平提高而迅速上升。据初步统计，去年嘉兴市就有近万名胆石症患者接受了手术，然而，相对于庞大的发病群体来说，其治疗率远远不够。
胆石症到底危不危险？没有疼痛发作有没有必要切除胆囊？胆道取石的最新技术是什么？带着种种疑问，记者采访了嘉兴大学附属医院（嘉兴市第一医院）肝胆胰外科周鸿鲲主任。
胆囊结石不可怕
可怕的是其并发症
“通常，我们习惯按部位将胆石症分为两类，一种是胆囊结石，一种是胆管结石，也叫胆道结石。”周鸿鲲解释，其实，胆囊也是胆管的一部分，由于大部分的结石都发生在胆囊里，所以被单独列出来。
那么，要了解胆石症，先要对胆囊有一个正确的认识。胆囊是一个储存器官，它的作用是储存和浓缩胆汁，肝脏每天产生的胆汁超过1000毫升，但是胆囊的容量却不到100毫升，当人体没有进食的时候，胆汁以浓缩的形态储存在胆囊里，等食物进肚需要消化时，胆囊会将胆汁释放到肠道。
“作为肝胆胰外科医生，我们最难向病人解释的就是，有时候胆囊它是一个可以‘舍弃’的器官。”在医生眼中，胆囊的功能对人体是有益的，可是，一旦这个部位发病，它所潜藏的危害性远比作用性更大。
胆囊结石有发展成胆管结石的风险，即结石从胆囊“挪移”到胆管的部位，这时候，原本在胆囊里呆着、不痛不痒的结石，就会变身为一颗“定时炸弹”。“胆管和胆囊不一样，它必须保持通畅，一旦结石嵌顿导致胆总管梗阻，很快就会引发黄疸、感染甚至肝衰竭、休克等严重并发症。”周鸿鲲补充道。
胆管梗阻后，首先表现为脸色发黄，这是因为胆红素不能通过胆道顺利排泄到肠道内体外，而是进入血液中引起黄疸。当然，更危险的还属细菌感染，当结石堵塞胆管后会在里面形成细菌容易繁殖的环境，进而引发胆管炎，梗阻性的胆管炎很容易导致病人休克，这种重症胆管炎在老年人当中是很常见的生命“终结者”。
此外，胆结石引起的胰腺炎也是比较严重的，医学上称之为胆源性胰腺炎。轻症的胆源性胰腺炎，一般通过消炎抑制胰腺分泌治疗就可以。但是重症胆源性胰腺炎有可能导致胰腺坏死、肝肾等器官功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征等严重后果，甚至会危及生命。
当然最严重的并发症，还是诱发胆囊癌，众所周知，胆囊癌是癌中之王，这里就不展开说了。
周鸿鲲表示，从接诊的患者来看，胆道疾病大多数与胆囊结石有关。“一旦胆结石不受病人重视，在发展过程中引起并发症的概率还是比较高的，虽然不是每个病人都会有，但随着胆囊结石存在的时间越长、患者年龄越大，发生严重危险的风险就越大。”
怕做“无胆英雄”
胆囊结石一定要手术吗？
对于部分无症状的胆结石患者，可以暂时不手术，但是如果结石很大或者伴有慢性炎症、腹痛反复发作等，再或是出现胆道并发症，医生会建议患者接受胆囊切除手术。
“为什么不能激光或者超声波碎石？”“胆囊毕竟是个器官，切除后影响日常生活吗？”“能不能保胆取石？”在门诊中，这几个问题是患者最常问的。对此，周鸿鲲给出了专业解答。
“泌尿系结石的碎石技术深入人心，所以很多人以为胆结石也可以碎，这其实是一个很大的误区。”周鸿鲲解释，因为泌尿系统的结石通过各种手段粉碎后，可以随尿液排出体内，不造成任何负担。“可是胆结石不一样，它击碎以后没有安全的排出通道，反倒还会增加碎石从胆囊掉入胆管引发炎症或导致胆管梗阻的风险。”
从器官作用的角度来说，消化食物的胆汁是肝脏产生的，胆囊只是储存和浓缩胆汁的地方，即使胆囊被切除，肝脏仍能正常分泌，因此大部分患者术后是没有异样感觉的。而且，在胆囊切除术后，胆管系统会代偿性的扩张一些，替代一部分胆汁储存的功能，只要患者术后不暴饮暴食，整个消化系统还是能正常运作的，甚至不用忌口。不得不感慨我们身体强大的代偿能力。
“我们可以把肝胆系统理解成一个工厂，胆囊是工厂的一个仓库，借助它的储存和中转功能，我可以更从容地应对‘大订单’。如果没有仓库的话，我也能够一边生产一边发货，因为最主要的生产车间——肝脏仍在正常工作，只不过发货变得更仓促了，以后接订单得量力而行。”周鸿鲲给出了一个形象的比喻。
根据患者的术后反馈，大部分人的日常生活不受影响。也有少部分患者会有短期的不适症状。“一顿吃太多油腻食物，可能会出现拉肚子的情况，这是正常的。因为胆囊切除后，存储的胆汁不够多，肝脏分泌胆汁还需要时间，不能充分乳化食物。”周鸿鲲表示，这种情况可以通过药物来改善和缓解，等待身体的进一步代偿和适应。
保胆取石的手术方式可行吗？目前，主流的学术观点是反对保胆取石的，保胆取石是一种治标不治本的方法，而且保胆取石术后并不能有效降低胆石症的一些并发症，同时结石容易复发。复发后虽然可再行胆囊切除，但会带来更多的风险。
所以正规的保胆手术都是有严格的筛选条件的。许多情况下，胆囊结石比如大于3厘米、胆囊萎缩、胆囊壁钙化、反复发作的胆囊炎等，保留胆囊已经没有太大的意义了。保留胆囊，慢性炎症仍然会污染胆汁和刺激着胆囊壁，促进胆结石的产生，同时会诱发胆囊壁的癌变。
单孔腹腔镜胆囊切除术
实现“术过无痕”
28岁的张女士，年初因出现右上腹绞痛症状，前来嘉兴市第一医院肝胆胰外科就诊。经综合诊断，张女士患有“胆囊结石伴急性胆囊炎”，输液2天后，疼痛症状未能缓解，此时，张女士有了强烈的手术意愿，唯一的担忧是术后会留下疤痕影响美观。
“我们可以‘借道’肚脐眼，实施单孔腹腔镜下胆囊切除术，不仅创口小，而且几乎看不太出来。”为了打消患者的手术顾虑，周鸿鲲主任制定了个性化的手术方案，患者及家属最终同意手术。
术中，医生取脐下1.5厘米弧形切口进入腹腔，手术的第一关，就是利用超声刀分离胆囊与周围组织粘连；第二关，探查胆囊三角，准确辨认、游离并离断胆囊管和胆囊动脉，顺胆囊浆膜间隙完整切除胆囊；第三关，检查无出血，无漏胆汁，自脐下切口取出胆囊及数枚大小不一的结石，美容线缝合脐部切口。手术全程仅用时30分钟。
周鸿鲲补充说，如今，微创手术不仅用时短，且得益于各种腔镜技术，手术比过去更加精细。“3D腹腔镜的引入，为手术医生还原了真实视觉中的三维立体手术视野，腹腔内的脏器、血管可以真实、立体地显示在医生面前，这样，就大大提高了手术操作的精准性、便捷性，使手术更加安全，手术效率更高。”
随着微创手术的普及和成熟，从入院到出院只需24小时的日间手术，也不再是天方夜谭。微创腹腔镜下胆囊切除术后仅2个小时，患者就能够下床走路，6个小时后恢复饮食、饮水，24小时内便能出院回家。
若患者因胆总管结石导致胆道梗阻，肝胆胰外科也有破解之法——ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影术，现泛指内镜下胆胰管手术）。与传统手术治疗相比，ERCP技术具有不开刀、创伤小、手术时间短、恢复快、并发症少等优点，尤其适用于年龄较大、病情较重的患者的紧急胆道引流。且因ERCP是经自然腔道的微创手术，不对腹腔干扰，也不破坏胆总管壁结构，对于结石高发区人群、反复发生胆总管结石的人群，具有可重复操作性。
