“千里之行，始于足下”。足部承担了人体的负重、行走和减震等功能，被喻为人的“第二心脏”。随着糖尿病患者的不断增多，糖尿病足溃疡已成为严重威胁患者身心健康的糖尿病慢性并发症之一。全球每年约有1860万人患有糖尿病性足溃疡。 约1/3的糖尿病患者在其一生中将会发生足溃疡，大约50%至60%的溃疡会被感染，约20%的中度至重度感染会导致下肢截肢。糖尿病足溃疡患者的5年死亡率约为30%，而大截肢患者则超过70%。在我国，50岁以上的糖尿病患者中糖尿病足溃疡的年发病率达到8.1％。因此糖尿病足溃疡具有“四高”特点，即高发病率、高致残率、高死亡率、高花费的特点。
什么是糖尿病足呢？根据世界卫生组织（WHO）的定义，糖尿病足(diabetic foot, DF)是指有糖尿病史的患者出现与下肢神经病变和(或)外周动脉病变相关的足踝部以远组织的感染、溃疡或破坏。糖尿病患者如果长期血糖控制不佳，就会损害神经和血管。感觉神经病变导致痛觉保护缺失，这时如果足部出现损伤却没有痛感，容易出现足踝部软组织溃破，感染和坏死。
糖尿病足溃疡( diabetic foot ulcers, DFUs) 是导致糖尿病患者住院，截肢甚至死亡的重要原因，给患者及其家庭和医疗卫生系统带来了沉重的负担。如何预防DFUs的发生是糖尿病足治疗的关键。2023年5月国际糖尿病足工作组（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）确定了预防的五个关键要素（FEFET）：
(1) 识别（Finding）有风险的足；
(2) 定期检查（Examining）高危足；
(3) 日常合适鞋具（Footwear）的使用；
(4) 加强对糖尿病患者、家庭成员和医疗保健人员的教育（Educating），包括加强日常自我足部保护、足部保健的教育，和足皮肤温度的自我监测；
(5) 治疗（Treating）溃疡的危险因素。
1、 识别（Finding）有风险的足
预防糖尿病患者发生足部溃疡，首先需要识别高危人群。推荐使用IWGDF风险分层系统进行评估，即分为0-3级（极低、低、中、高风险）。评估内容包括保护性感觉丧失（loss of protective sensation,LOPS)、周围动脉病变（peripheral artery disease，PAD）、足畸形和既往相关病史这四个方面（详见下面表格）。
1. 保护性感觉丧失（LOPS）的筛查
确诊糖尿病Ⅱ型或糖尿病Ⅰ型五年的患者，建议都要进行保护性感觉丧失（LOPS）的筛查。与LOPS评估相关的其中几个检查，操作简单，一致性好，无创且价廉，适合大规模筛查。这些检查有：
a .10克单丝测试（Semmes-Weinstein monofilament examination）。在患者闭眼的时候，检查者把单丝分别放在双足如下位置（避开胼胝及溃疡部位），2次接触1次不接触。单丝接触足部时，压弯，持续1-2秒。3次中2次以上回答错误为压力觉缺失。
b.轻触试验。与单丝测试类似，检查者用用食指轻触患者双足第1、3、5足趾1-2秒。
10克单丝测试
c.音叉震动觉。在患者闭眼的时候，将震动的128Hz音叉末端至于双足踇指背面，各测试3次，询问能否感觉到音叉震动。3次中2次回答错误，为感觉缺失。
2. 外周动脉疾病（PAD）的筛查
除了了解心血管病史，还可以进行足部触诊，包括皮温和动脉搏动情况。如果出现足部皮肤的颜色变成苍白或紫红色，或行走很短的距离就会出现小腿或足部的疼痛，休息一会后可以恢复的情况（间歇性跛行），这些情况是糖尿病PAD的早期表现。发现这些症状时，需要到相关的医疗机构，借助超声进行踝肱比值和趾肱比值测定。
3. 足畸形的筛查
糖尿病患者常见的获得性足畸形有高弓足、扁平足、足趾畸形（如爪形趾、踇外翻）等，出现任意一种畸形就可以判断为足畸形。
4. 既往相关病史
患者既往有足溃疡或下肢截肢病史时，一年后溃疡复发概率增加至30%。终末期肾病患者由于凝血异常，软组织营养差，容易出现皮下出血、皮肤溃破不愈。除此之外，还需要检查足部是否存在真菌感染（“脚气”）、过量胼胝（“老茧”或“鸡眼”）和溃疡前兆（如水疱、足底皲裂等），这些也是足溃疡的危险因素。
2、 定期检查（Examining）高危足
按照IWGDF风险分层系统，对不同风险等级的糖足患者进行定期复检。当风险达到高等级时，每1-3个月都要进行复检，及时发现和处理溃疡前兆，并对高危因素进行针对性处理。
3、 日常合适鞋具（Footwear）的使用
糖尿病患者要选择适合其足型的鞋，避免穿高跟鞋和尖头鞋，在室内室外都要坚持穿戴鞋袜。存在足溃疡风险时，可加用减压垫。足部存在畸形时，可以定制鞋和鞋垫，或足趾矫形器。足部溃疡已愈合的患者，再发生溃疡的几率很高。这时需要穿治疗鞋，降低步行时足底压力，并定期到医院复诊。若出现足底压力异常，应及时调整减压鞋垫和治疗鞋。
4、 加强教育（Educating）
1、 加强日常自我足部保护
➢ 穿戴鞋袜
鞋袜是保护足部、避免损伤的最好防线。糖足患者穿戴鞋袜有大讲究。无论在室内还是室外，不能赤足和仅穿袜子或薄底拖鞋走路。糖足患者下午脚容易肿，这时试穿鞋子比较合适。鞋子的长宽一定要能充分容纳双脚，不能太紧也不能太松。鞋子要定期清洗，轮换穿。新鞋最好与旧鞋子交替穿。穿新鞋时一开始只穿两到三小时，并观察足部有没有皮肤发红磨破。穿鞋时要检查鞋子有没有破损，鞋内有无沙石等异物，鞋底有没有扎入铁钉等。选择有弹性透气好且有一定厚度的袜子，颜色选择浅色系，便于观察足部破损后出现的血迹。
➢ 足部清洁
糖足患者要坚持每天洗脚，洗脚前检查足部有无皮肤发红破损，如果有破损，要进行清洁消毒处理，这时最好不要泡脚。过饿过饱的时候也不宜泡脚，因为这时泡脚会导致血液聚集在足部，胃部分布的血液量会降低，影响胃部消化功能，造成胃部不适。泡脚的时间在晚上睡前最佳，此时温水泡脚，促进体内血液循环，能够缓解一天的疲劳，并且帮助患者提高睡眠质量。泡脚前用水温计测量水温，水温要比正常人泡脚时低，以37℃为宜，浸泡时间不超过20分钟。泡脚后脚趾缝间一定要擦干不留水渍。用浅色柔软毛巾擦干后，足跟周围可以涂抹一些护肤保湿用品，以防止皮肤干燥引起皲裂。而趾缝之间不宜涂抹护肤品，以免涂抹不均匀造成趾间潮湿而引起真菌感染。
➢ 加强“护”甲
与普通人群相比，糖尿病患者更容易发生皮肤真菌、酵母菌和细菌感染。甲真菌病是糖尿病足溃疡的重要预测因素。糖尿病患者更应该积极治疗甲真菌病。同时，做好鞋子的清洁防护，避免再次感染足部皮肤。异常步态与日常指甲修剪不当是导致畸形指甲发生发展的重要影响因素。异常步态可以改变趾甲的生长方向，使甲板和甲床受损，加重趾甲畸形，增加糖尿病足溃疡的发生风险。指甲修剪不当容易发生嵌甲，出现甲周感染，加速糖尿病足溃疡的发展。糖尿病患者的指甲生长比较缓慢，修剪指甲一般以每1-3个月1次为宜。修剪时应进行“一”字型修剪，即“水平”修剪，不要剪太短，也不要向指甲两侧深剪。
2、 加强足部自我保健的教育
糖尿病患者可以积极参加糖足科普教育。出现足溃疡风险时，每天检查自己的足部，及早识别溃疡病变或溃疡前兆，能尽快联系相关的医疗人员，做到“早发现，早治疗”。
3、 足部皮肤温度的自我监测
鼓励有足溃疡中或高风险的糖尿病患者，每天用红外测温仪自我监测1次足部皮肤温度，可以帮助识别足部炎症早期迹象。如果连续2天双侧足部相同区域的皮肤温度差值超过2.2℃时，要减少走动并向相关医疗人员寻求帮助。
5、 治疗（Treating）溃疡的危险因素
治疗足溃疡的危险因素或溃疡前兆（胼胝、嵌甲和甲真菌感染），可以帮助糖尿病患者预防溃疡的发生。治疗方法有外科手术或矫形器等。适度参加足踝相关锻炼和负重活动，也可以减少溃疡的危险因素。负重活动时，要穿合适的鞋子，并经常检查足部皮肤是否有溃疡前兆。每日步行活动量逐步增加，但步行增加量每日不要超过1000步。
要避免糖尿病足溃疡，重点在于预防。愿每个糖尿病患者都拥有一双健康的“第二心脏”。
参考文献：
1. Schaper NC, Van Netten JJ, Apelqvist J, et al. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-re lated foot disease(IWGDF2023 update) [J]. Diabetes Metab Res F Rev，2023:e3657.DOI:10.1002/dmrr.3657.
2. van Netten JJ, Raspovic A, Lavery LA, et al. Prevention of foot ulcers in persons with diabetes at risk of ulceration: a systematic review and meta-analysis [ J]. Diabetes Metab Res Rev，2023:e3652.DOI:10.1002/dmrr.3652.
作者：陈东 上海交通大学医学院附属第六人民医院骨科
