黄疸是临床常见的症状与体征。黄疸的发生是由于胆红素代谢障碍，引起血清胆红素浓度升高，主要表现为巩膜、皮肤、尿液被染成黄色，简称为“目黄、面黄、尿黄”。巩膜中含有较多的弹性硬蛋白，与胆红素的结合力比较强，逐渐升高的胆红素最先与弹性硬蛋白结合，因而巩膜发黄出现最早。
抽血化验时，若血清总胆红素高于正常参考值，但低于34.2μmol/L，此时肉眼发现不了巩膜黄染，称之为“隐性黄疸”；血清总胆红素浓度超过34.2μmol/L，可以被肉眼发现，称之为“显性黄疸”。
出现黄疸不宜盲目用药，首先分清类型非常重要，否则容易误诊误治。不同类型的原因、表现、化验和检查、治疗、预后均不尽相同，总体上分为溶血性、肝细胞性、梗阻性三种类型。
一、溶血性黄疸
（1）发病原因
凡能引起溶血的疾病均可产生溶血性黄疸，包括先天性溶血性贫血、后天性获得性溶血性贫血。先天性包括地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症等。后天性包括自身免疫性溶血性贫血、不同血型输血后溶血、新生儿溶血病、蚕豆病、伯氨喹啉、蛇毒、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。
血液循环中的红细胞遭到大量破坏、破裂，发生溶血，导致间接胆红素生成增多。大量间接胆红素运输至肝脏，增加肝细胞负担。当超过肝脏处理间接胆红素的能力时，血液中间接胆红素浓度增高，表现为黄疸。此外，大量溶血导致贫血，使肝细胞处于缺氧、缺血状态，这样肝脏处理间接胆红素的能力必然降低，导致间接胆红素在血液中浓度更为增高，因而出现黄疸。
（2）临床表现
一般黄疸程度较轻。急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿，尿液呈酱油色或茶色。慢性溶血多为先天性，除伴随贫血外，还有脾肿大。
（3）诊断依据
溶血性黄疸者有贫血、网织红细胞增多、骨髓中红系增生明显，肝功能化验以间接胆红素升高为主，直接胆红素与总胆红素的比值通常小于0.2。尿常规化验提示尿胆红素呈阴性、尿胆原阳性。影像学检查胆管不扩张。以此作为诊断依据。
（4）治疗原则
首先针对溶血性疾病本身进行治疗，以清除病因、去除诱因、对症治疗为原则。其次对症退黄治疗，包括西药和中药退黄治疗。若溶血不解除，退黄是困难的，而且效果不持久。
二、肝细胞性黄疸
（1）发病原因
凡是引起肝细胞损伤的因素或疾病，均可产生肝细胞性黄疸，常见于各种肝实质性疾病，如病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝损伤、中毒性肝炎、酒精性肝病、遗传代谢性肝病、全身感染性疾病导致肝脏损害，以及各种原因导致的肝硬化、肝脏肿瘤等。其机理为肝细胞受到损伤，摄取、结合和排泌胆红素的能力降低，导致胆红素在血液中蓄积，发生黄疸。
（2）临床表现
一般表现除面目黄染外，还有粪便颜色变浅、尿液颜色轻度加深、食欲下降、乏力，少数伴有皮肤瘙痒。不同的原发疾病有其相应表现，如病毒性肝炎、肝癌可出现上腹部、右上腹部的隐痛、胀痛或钝痛；晚期肝硬化可有肝掌、蜘蛛痣或腹壁静脉显露曲张；晚期肝癌可见肝脏明显肿大或进行性肿大、质地坚硬、表面凹凸不平、有结节感；重型病毒性肝炎、肝硬化晚期或肝癌可发生腹水。
（3）诊断依据
血清总胆红素等于直接胆红素与间接胆红素之和。当肝细胞受到损伤、处理胆红素能力下降时，一方面肝细胞不能将正常代谢所产生的间接胆红素全部转化为直接胆红素，导致血清中的间接胆红素增加；另一方面未受损害的肝细胞仍将间接胆红素转化为直接胆红素输入毛细胆管，但因胆汁排泄通路受阻或流经坏死的肝细胞时反流入血，使血清直接胆红素升高。因此，肝细胞性黄疸从肝功能化验单中表现为：总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均升高；直接胆红素与总胆红素的比值通常大于0.2，小于0.5。
还可以从尿常规化验单中进行初步判断。如果尿胆红素呈阳性，尿胆原也是阳性，则提示肝细胞性黄疸。原发疾病、临床表现、肝功能及尿常规化验指标，影像学检查胆管不扩张，均作为诊断依据。
（4）治疗原则
在治疗方面，除了常规的护肝降酶、利胆退黄等药物治疗后，还需要针对病因进行治疗，比如戒酒、抗病毒、抗肝纤维化等。中医药治疗肝细胞性黄疸具有悠久历史，应以阴阳为纲，分清阴黄与阳黄，在专业中医师指导下用药。部分患者担忧中草药的伤肝风险，需要全面加强中药材的全程化管理、坚持在中医理论指导下使用中草药、加强患者规范使用中草药的科普教育，均有助于降低中草药相关肝损伤。
三、梗阻性黄疸
（1）发病原因
梗阻性黄疸又称阻塞性黄疸，是临床较常见的病理状态，主要由于肝外或肝内胆管部分或完全机械性梗阻，胆汁由胆管排入肠道的过程受到阻碍，导致胆汁淤滞、胆红素反流入血引起的黄疸。
在病因方面分为良性和恶性。良性梗阻性黄疸，主要病因有结石、炎症、蛔虫等。恶性梗阻性黄疸是由肿瘤引起，如肝癌、胆管癌、胰腺癌、胆囊癌、转移性肝癌、其他癌症肝门部淋巴结转移等，压迫或侵犯胆管，导致胆管完全或部分阻塞，上游胆汁淤积，胆管扩张，引发黄疸。
（2）临床表现
除黄疸外，常伴有皮肤瘙痒、大便颜色变浅（白色或白陶土样）。不同病因的梗阻性黄疸的表现可有其特点。如结石引起的，黄疸程度会随着结石情况发生变化。当结石完全嵌顿引起胆道炎症水肿导致胆道完全梗阻时，黄疸会随之加深；当结石松动，炎症水肿消退时，黄疸会减轻；并发感染时，可有寒战、发热。恶性梗阻性黄疸通常发展迅速、持续加重，需要警惕，早发现、早治疗。
（3）诊断依据
血清化验指标表现出以直接胆红素明显升高为主，直接胆红素与总胆红素的比值大于0.5，血清谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、总胆汁酸增高。超声、CT或磁共振检查见肝内胆管扩张。尿常规可表现为尿胆红素呈阳性、尿胆原呈阴性。病因、症状、黄疸变化特点、化验指标、胆管扩张，均为诊断依据。
（4）治疗原则
根据“急则治标”的原则，严重黄疸者及时引流治疗，根据不同梗阻部位有经皮肝穿刺胆道置管引流、经皮经肝胆囊穿刺置管引流、经内镜鼻胆管引流、支架引流等多种方式。在西医引流的同时，可结合中医药治疗，改善症状，并有望增加退黄效果。待黄疸减轻后，再考虑针对病因治本，解除梗阻。外科评估符合条件者，也可以首选手术治疗。恶性梗阻性黄疸单纯药物治疗几乎无效，且迅速加重，危害大，不宜首先单纯药物治疗，以免耽误病情。
作者：上海市第七人民医院肿瘤介入科副主任医师 吴孝雄
