图源：Pixabay
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撰文｜潘张旸
疫苗作为一种特殊的公共产品，其价格的形成与制定策略，将极大影响其在不同人群、不同地区的可及性。
在我国，疫苗分为免疫规划疫苗和非免疫规划疫苗。前者纳入国家免疫规划，国家免费提供。非免疫规划疫苗，也俗称“二类疫苗”，一般针对免疫规划疫苗未覆盖的疾病，以及对已有免疫规划疫苗的更新替代产品，如多联疫苗等。
小红书上的妈妈们晒了一笔账。在孩子满六周岁前，如果家长选择全程接种全部的二类疫苗，整体费用在6500到近9000元不等，具体价格的差异因孩子的出生年份、疫苗品牌以及地区而异。这其中，一岁以内的二类疫苗接种支出，占了这笔费用的逾八成。
不差钱的家庭，照着攻略全打。手头紧，又不愿苦了孩子的，在评论区留言：“哪些是姐妹们推荐一定要打的”。有些家庭知道要接种，但无奈所在的地方无货；还有些，甚至闻所未闻部分二类疫苗的名字。
二类疫苗与免疫规划疫苗一样，对预防传染病同样重要。部分二类疫苗，如肺炎球菌疫苗（PCV）、轮状病毒疫苗(RV)、人乳头瘤病毒疫苗（HPV）、b型流感嗜血杆菌疫苗(Hib)在防控传染病及保护儿童健康方面发挥重要作用，为世界卫生组织推荐应纳入所有成员国的免疫规划项目中。然而，受财力限制及其他一些因素影响，我国目前尚未将这四种疫苗纳入国家免疫规划项目中，仍需要自费接种。
基于2023年自费市场的价格，如为一个孩子全程接种上述四种疫苗，最高总花费近9000元，选择较低价格的疫苗组合，费用支出也在3600元左右。出于经济因素考量，叠加对疫苗的认知低等因素，家长对二类疫苗的整体需求始终在低位徘徊。与免疫规划疫苗由国家统筹配送不同，企业若将少量的二类疫苗供货给偏远区县，需要高昂的渠道和运营成本，因此我国仍有大量的县市及地区，被疫苗企业天然放弃“铺货”。
另一方面，上述四种疫苗可预防的疾病在我国发病率仍在高位，且造成了较重的疾病负担，但疫苗的整体覆盖率低于全球平均水平。据模型测算显示，2017年我国5岁以下儿童因肺炎球菌感染导致重症共218200例、死亡8000例，因b型流感嗜血杆菌感染导致重症49900例，死亡2900例。我国轮状病毒感染造成的＜5岁儿童病例总数约686万例。2020年我国女性宫颈癌新发病例、死亡例数分别近11万例、6万例。在覆盖率方面，2016年b流感嗜血杆菌疫苗的覆盖率最高，其1剂或1剂以上的覆盖率为54.9%到55.9%，而其他三种疫苗的覆盖率均低于30%。与之相比，2021年全球Hib、PCV和RV疫苗的全程接种率分别为71%、51%和49%，同年全球21%的15岁女童至少接种了1剂HPV疫苗。覆盖率在地区之间也有显著差异。东部经济发达省市接种率高，而疾病负担严重的中西部地区，许多地方的接种率甚至不及1%。
国际上，买疫苗什么价
新疫苗的定价是一个复杂的过程，可能会对科学、医学和公共卫生产生长期的重大影响。
国际上，疫苗的价格和及时获得主要受不同采购机制的影响。例如，直接向供应商采购疫苗的国家在疫苗定价、选择和交付过程中拥有完全的自主权。涉及联合国儿童基金会和泛美卫生组织循环基金(Pan-American Health Organization Revolving Fund)的国家，则通过国际集采形成的庞大采购需求池而获得低价疫苗。
当前，经济较为发达的高收入国家和中等偏上收入国家，一般由本国自行组织疫苗采购。大部分经济欠发达国家，主要依靠第三方国际组织支持，包括获得援助资金以及参与疫苗“跨国集采”。中国则主要通过自主筹资，采购全部或大部分疫苗。
研究显示，我国免疫规划疫苗的价格与联合国儿童基金会的采购价格相似，低于美国和欧洲同类疫苗的价格。但我国部分二类疫苗的价格水平，与国际上同品种疫苗的采购价格相比是整体偏高的（表1）。其中，我国进口四价流感疫苗、进口五联疫苗、轮状病毒疫苗和进口四价HPV疫苗分别是泛美卫生组织同品种的采购价格的四倍、五倍、七倍和十一倍。Hib疫苗、四价流感疫苗采购价格与美国相当，五联疫苗采购价格甚至高于美国。国产二类疫苗的价格，一般是低于美国和欧洲的同类产品。
疫苗“价”从何来
通常，疫苗的定价受其效果、目标人口、潜在竞争者、目标产品定位和供需状况等的影响。此外，还涉及疫苗成本的计算，如生产、分销、研发成本、监管因素、定价目标和定价结构。
一个疫苗从其研发上市到扩大应用，有非常高昂的成本。首先，疫苗的研发成本高于一般新药。一个疫苗从研发到上市，至少要经过8年甚至20多年漫长的研发历程。据估计，研发成功一款新疫苗的成本在28-37亿美元，高于Tufts Center估计的一款新药的平均研发成本（25.88亿美元）。第二，流通成本高。作为一种生物制品，多数疫苗需要在全程既定的温度环境中进行存储和运输。以新冠疫苗为例，莫德纳公司研发的疫苗必须在零下20摄氏度的条件下运输，辉瑞疫苗需保存在零下70度的超冷环境下。
由于技术壁垒和研发成本高，全球疫苗市场高度集中，缺乏竞争。世界卫生组织最新发布的2023年全球疫苗市场报告显示，头部的10家制造商供应了2022年全球市场75%的疫苗剂次，占市场价值的85%。剩下的份额由80多家小型公司吃下。如一国未能形成本地自主研发生产的成熟疫苗产业链，就意味着绝大多数的疫苗将依赖进口，这些国外生产商的制造成本、进入本地市场的准入成本以及物流成本都相对更高。此外，如果产品没有本地竞争对手，疫苗的定价会被进一步推高。
我国当前区域的准入及采购机制，不利于二类疫苗的进一步降价。中低收入国家通常利用大量外部补贴或参与国际采购，获得低价的疫苗。高收入国家则拥有更加充沛的资源和较小的人口规模，主要通过内部的采购程序推动疫苗价格的降低。有研究回顾了15个欧洲国家的采购公告，分析了HPV疫苗的价格变化情况。第一代的二价HPV疫苗产品从2007年的单剂次122.2美元下降到2017年的34.1美元，其价格下降的主要原因是HPV疫苗的竞价投标。
2016年修订的《疫苗流通和预防接种管理条例》颁布后，非免疫规划疫苗全部纳入省级公共资源交易平台进行采购。各省二类疫苗采购模式基本一致，主要由省级疾控单位设置一定的规则，选择疫苗企业及合适的疫苗产品，并形成该省二类疫苗的目录，符合资质要求的疫苗进入公共资源平台。疫苗的定价方面，多数省份的方法是参考周边省份的价格。之后，由县（区）级疾控按需下单，完成实际的采购，生产商根据合同约定完成配送。该规则在业内也常被称为“只招不采”。
由于在省级层面，这种机制只对采购价格进行招标，但并不承诺使用量，难以形成有效的“量价挂钩”机制，引导疫苗生产商降低价格。研究显示，当我国市场上只有一家国外生产商生产提供某种疫苗时，基本维持全国统一价，该疫苗的价格通常与美国市场的价格相近或更高，不会在局部区域单独降价。只有两到三家企业生产的品种，也存在同品种之间的价格协同，不会因相互竞争而大幅降价。
国产替代较高的品种，价格也并不好降。根据行业研报显示，自2016年《疫苗流通和预防接种管理条例》实施后，疫苗生产商不再通过渠道商“分销”疫苗，而是转变为类似于配送员的角色。在现有的采购模式下，二类疫苗在地市一级要扩大应用，同类疫苗的生产商之间容易“内卷”，并因此推高宣传和推广成本。以沃森为例，其2019年公开的财报显示“市场推广费及维护费”为4.05亿元，到2022年，该项费用增加到了18.4亿。此外，我们也注意到，2023年当企业参与到部分地区的惠民项目集中采购后，这项成本回落到13.5亿元。
最后，由于二类疫苗以个人自愿自费接种为主，受多种因素影响，各年度接种需求存在较大波动，如流感疫苗，每年的需求量都有较大波动。面对需求的不确定性，各厂商往往以追求利润的最大化为前提，不愿意下调价格。
“平价疫苗”还有多远
将疫苗纳入免疫规划需要大量的研究论证，如短期内无法通过纳入免疫规划降低家庭的经济支出负担，有哪些中间路线可以选择，以推动市场上涌现更多“平价”的二类疫苗？
中国巨大的人口规模意味着疫苗接种潜在需求巨大。即便在自付市场，若参考市场用量，也意味着或有一定的议价空间，能够平衡企业利润与消费者的需求，并鼓励产业的不断创新。企业的研发能力和研发动力、低价疫苗的供给以及疫苗接种规模的扩大是相互制约的几大因素。
我们认为可以通过产业培育、优化制度设计、建立费用多渠道分担机制、扩大使用四个方面，小步快走，让更多的家庭能够给打得起疫苗，让更多的孩子不再错过最佳接种时机。
首先是让本地企业有能力、有动力研发，让更多二类疫苗有多个国产产品可供选择。以多联疫苗为例，目前我国以百白破疫苗为基础的联合疫苗，仅一款四联苗和一款进口五联疫苗，接种率低。国家可以优化监管措施，鼓励更多企业参与研发创新，而这个的前提是，需要给企业一个“有钱挣”的预期和动力。比如，以国家免疫规划未来5-10年发展的规划为指引，引导企业提前做好产业规划布局，改进新疫苗的采购办法，如可以参考全球疫苗联盟(Gavi)疫苗预先市场承诺(advance market commitments)机制,在研发阶段就为企业提供一个具有约束力的购买合同，以激励企业加速研发过程。 此外，同一个品种保证有2-3家企业的采购量，可以在以量带价和供应稳定性之间取一个平衡。
其次是优化二类疫苗的采购规则，集中需求，平衡“降价”和企业的“利润”。把当下分散的市场组织起来，采用更科学的方法做好需求预测，参考药品集中采购的经验，以量换价，让疫苗价格降下来，使更多人能够支付得起，逐步实现企业利润稳定和疫苗接种率提升的双赢局面。另外，在疫苗的支付、回款、管理等方式上也需要创新和大胆的突破，形成制度，保证政府机构——无论是疾控部门还是其他未来疫苗采购方机构，有更大的底气进行价格谈判。
再次，建立疫苗接种费用多渠道筹资机制。统筹使用好财政、医保、商业保险、慈善捐赠等资金，建立疫苗接种多渠道筹资机制。接种疫苗可大幅降低疾病发生，减少治疗支出，长期来看可以显著节约医保费用；重点疫苗（如宫颈癌疫苗）广泛接种后发病率显著下降，可大幅节省原本用于疾病防治、筛查的专项财政投入。因此，可以进一步考虑医保与财政的合理分担机制。除此以外，还可以考虑其他的筹资来源。仍以Gavi为例，为进一步降低市场风险，在盖茨基金会和政府的援助之外，Gavi还吸引了众多私营部门的捐赠，包括Tiktok。此外，Gavi还创新地发行了“疫苗债券”，以政府的捐赠承诺为抵押，引入资本市场来抵消疫苗筹资与支出的时间不对称性。
最后是提高二类疫苗的使用量。通过扩大公益宣传让公众对二类疫苗的接种有更好的认知，通过完善激励和约束机制让接种单位的医护人员有责任、有动力出于更好防控传染病的目的推广二类疫苗，对扩大二类疫苗的使用量将起到积极的作用。市场需求规模的扩大是激励企业研发、生产更多、更好新疫苗的根本动力，也是促成合理市场价格形成的基础条件。
我们尝试以通俗的方式，尽可能还原复杂的疫苗价格的形成机制。在实际情形下，疫苗价格来自过往多年“约定俗成”的操作带来的路径依赖，来自新技术的迭代与市场上各方的博弈。任何改变都不是一蹴而就，每一个改变都牵一发而动全身。让疫苗更平价不是一个仅停留在会议室里讨论的学术问题，每一个延迟和犹豫，可能都意味着数千万孩子在某个最合适的时机，错过能够挽救生命的疫苗的接种。
在2024年世界免疫周，我们因此呼唤更多人一起加入到这种思考、改变的行动中，任何人都不应掉队。
致谢：感谢复旦大学公共卫生学院应晓华教授对本文的建议和贡献。
作者介绍：作者系昆山杜克大学疫苗交付研究创新实验室高级传播与政策倡导项目官。2021年12月,昆山杜克大学全球健康研究中心在比尔及梅琳达·盖茨基金会的研究资助下，建立了疫苗交付研究创新实验室。该创新实验室项目由汤胜蓝教授主持，旨在通过产出高质量科学证据和开展政策倡导活动，强化国家免疫规划项目，进一步提升人民的健康水平。
参考文献：
1. Hussain, R., Bukhari, N. I., Ur Rehman, A., Hassali, M. A., & Babar, Z. U. (2020). Vaccine Prices: A Systematic Review of Literature. Vaccines, 8(4), 629. https://doi.org/10.3390/vaccines8040629
2. Jiang, M., Chen, S., Yan, X. et al. The coverage and challenges of increasing uptake of non-National Immunization Program vaccines in China: a scoping review.Infect Dis Poverty 12, 114 (2023). https://doi.org/10.1186/s40249-023-01150-8
3. 蒋明珠, 应晓华, 马海峰, 汤金燕, & 郭瑷玲. (2022). 我国二类疫苗集中采购程序及核心要素分析. 中国卫生经济.
4. 唐菁阳.沃森生物销售费用位列榜首.[EB/OL].https://new.qq.com/rain/a/20230815A09I2V00
5. Zhang, H., Patenaude, B., Ma, C., & Fang, H. (2023). Vaccine pricing strategies in China. BMJ global health, 8(7), e011405. https://doi.org/10.1136/bmjgh-2022-011405
6. 新浪财经.沃森生物年度报告.[EB/OL].https://money.finance.sina.com.cn/corp/go.php
/vCB_Bulletin/stockid/300142/page_type/ndbg.phtml
7. 疫苗交付研究创新实验室.全面提升中国重点非免疫规划疫苗覆盖率. [EB/OL]. https://vaxlab.dukekunshan.edu.cn/paper/brief3/
8. 疫苗交付研究创新实验室.以破解关键制约为重点, 推动儿童联合疫苗研发应用. [EB/OL]. https://vaxlab.dukekunshan.edu.cn/papers-all
9. Vaccine experts: Reshape R&D pipeline to prevent pandemics. (n.d.). Nature. https://www.nature.com/articles/d42473-021-00519-3
10. Tufts Center for the Study of Drug Development - Cost of Developing New Drugs. (2020, November 12). Applied Clinical Trials. https://www.appliedclinicaltrialsonline.com/view/tufts-center-study-drug-development-cost-developing-new-drugs
