4月11日，国家医保局召开2024年上半年例行新闻发布会，国家医保局有关负责人就2023年医保基金运行、跨省异地就医直接结算等情况进行了介绍。
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去年医保基金总体保持稳定
在发布会上，国家医保局有关负责人表示，2023年医保基金运行总体平稳，统筹基金实现合理结余。
据介绍，2023年1—12月份，基本医疗保险统筹基金（含生育保险）总收入2.7万亿元，总支出2.2万亿元，统筹基金当期结余5000亿元，统筹基金累计结余3.4万亿元。其中，职工医保统筹基金累计结余2.6万亿元，资金量看上去不少，但因为要用于退休职工的保障问题，需要保持合理规模；居民医保统筹基金累计结余7600多亿元，仍处于紧平衡状态。
基金支出方面，有关负责人介绍，职工和居民基本医保基金支出同比分别增长16.9%和12.4%，一方面，反映出医保进一步保障了参保群众的医保待遇享受和定点医药机构的基金支付。参保群众就医需求更有保障，2023年，全国门诊和住院结算82.47亿人次，同比增长27%。另一方面医疗保障范围进一步扩大，很多新药好药新技术相继纳入医保目录，仅2023年有126种药品新纳入医保目录，同时医疗保障服务更加便捷，年内跨省直接结算1.3亿人次，让群众更加便捷地享受到医保服务，减轻他们的经济负担和时间成本。
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居民医保参保规模与去年同期基本持平
在发布会上，有关负责人介绍，从2024年3月底的最新情况看，居民医保参保规模与2023年同期基本持平，没有出现部分媒体所谓的“退保潮”。
据介绍，在2022年剔除省（自治区、直辖市）内重复参保、无效数据近4000万人的基础上，2023年继续剔除跨省重复参保1600万人，考虑“去重”影响后，参保人数在2023年实际净增约400万人，参保质量进一步提升。
参加职工基本医疗保险3.71亿人，参加居民基本医疗保险9.63亿人，职工医保参保人数增加900万人，参保结构进一步优化。
同时，2023年，医保部门对全国近8000万低收入人口参保进行资助，减轻了他们的经济负担。农村低收入人口参保率持续稳定在99%以上，有效保障弱势群体利益，“基本医疗有保障”成果持续巩固。
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超九成统筹地区已开展支付方式改革
在发布会上，有关负责人介绍，国家医保局成立以后，先后启动DRG和DIP支付方式国家试点，并在此基础上开展了“DRG/DIP支付方式改革三年行动”，到2023年底，全国超九成统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革地区住院医保基金按项目付费占比下降到四分之一左右。通过改革，医保支付结算更加科学合理，在老百姓负担减轻、基金高效使用、医疗机构行为规范等方面都取得积极效果。
医保支付方式是医保经办机构向医疗机构支付费用的具体方式，如按项目付费、按病种付费、按床日付费等，不同支付方式对临床诊疗行为有不同的引导作用。DRG和DIP都是按病种付费的具体形式，其目的是将复杂的临床诊疗尽可能地标化，实现相同的病种之间可比较、可评价，医保支付与医疗机构收入都有合理的预期。
发布会上，有关负责人强调，医保部门推行DRG/DIP支付方式改革的目的绝不是简单的“控费”，而是通过医保支付杠杆，引导医疗机构聚焦临床需求，采用适宜技术因病施治、合理诊疗，避免大处方、滥检查，更好保障参保人员权益。DRG/DIP的病种支付标准都是以历史费用数据为基础、运用大数据方法科学测算得出，并随社会经济发展、物价水平变动等适时提高，能够保证患者得到合理、必要的治疗。为了支持临床新技术应用、保障重病患者充分治疗，支付方式改革中还引入了符合条件的新药新技术可不纳入病种支付标准的“除外支付”规则，显著高于病种平均费用的高倍率病例“特例单议”规则，这些都可按实际发生的费用结算。
同时，国家医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定，对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”、以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，国家医保局坚决反对并欢迎群众向当地医保部门举报，将对相应医疗机构予以严肃处理。
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去年跨省住院直接结算率超过80%
在发布会上，有关负责人表示，2023年跨省异地就医直接结算工作取得明显成效：一是跨省联网定点医药机构突破50万家，达到55.04万家，比2022年底增长了68.37%。二是全年住院跨省直接结算人次突破千万，达到1125.48万人次，比2022年增加557万人次，增长近1倍。目前初步测算，2023年跨省住院直接结算率超过80%，提前两年完成“十四五”目标。三是全年门诊跨省直接结算人次突破1个亿，达到1.18亿人次，比2022年增加8542万人次，增长2.63倍。其中，已经开通跨省直接结算的5种门诊慢特病结算331万人次，减少垫付33.52亿元。
例如，2024年春节期间，全国跨省异地就医直接结算338.5万人次，比受疫情影响的2023年春节，增长了3倍，这项便民服务保障了更多返乡打工人和异地旅游的游客合理就医需求，减少了他们跨省异地就医垫资负担。
据介绍，现有糖尿病、高血压等5种门诊慢特病已经覆盖大部分患者群体和费用，今年国家医保局将进一步扩大跨省联网定点医院的范围，推动各地有能力开展门诊慢特病诊疗的定点医院应上尽上，让门诊慢特病患者异地就医结算更方便。在此基础上，进一步扩大门诊慢特病病种范围，增加3-5种覆盖人群多、药物治疗为主、待遇差异小的门诊慢特病病种，让更多的门诊慢特病患者能享受异地直接结算。
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优质药品成为用药主流
医药集中带量采购已经实施5年，在发布会上，有关负责人表示，目前已开展的9批国家组织药品集采有1600多个产品中选，其中国产仿制药占96%，国内用药格局逐渐回归国际经验和药品本身价值规律，最终让群众受益。
据介绍，国家医保局跟踪分析集采药品使用情况，发现集采前患者使用原研药和通过一致性评价仿制药的用量占比约为50%，集采后大幅提升到95%左右，优质药品成为用药主流。例如，胰岛素集采后，二代与三代胰岛素的使用比例从4∶6调整到3∶7。
耗材方面，心脏支架集采促进材质性能更好的铬合金支架使用比例由60%上升到95%以上。以前大多白内障患者手术选用价格较低的单焦点晶体，只能看清远处，解决“看得见”问题；人工晶体集采落地后，既能看清远处又能看清近处的双焦点晶体，以及远中近都能看清的三焦点晶体价格更加惠民，将有更多白内障患者“看得清”“看得舒服”，极大改善患者视觉质量。
综合央视新闻
