转自：医学界
撰文 | 燕小六
这两年，很多人和咳嗽较上劲了。肺炎支原体、腺病毒、流感相关咳嗽刚好一点，百日咳导致的新一轮咳嗽又来了。
“（我国）2024年报告百日咳病例数预计成为37年来报告发病数‘最高’的一年。”《漫画疫苗》作者邵忆楠告诉“医学界”。
根据国家疾病预防控制局数据，今年1-2月，我国累计报告百日咳32380例，死亡13例。综合看，这两个月的发病数已接近2023年全年，报告死亡数则超过2018-2023年总和。
四川省人民医院儿科副主任医师、儿科教研室副主任范娟也感到确诊数在增多，但趋势不如此前的支原体肺炎。
在全球多地，疫苗高覆盖率国家出现百日咳发病数飙升，亦不少见。今年1-3月，捷克相关报告数已突破3000例，是上世纪60年代至今的最高。丹麦、比利时、英国等的感染数激增。英国方面预测，今年报告数或是近30年来最高。“澳大利亚正面临百日咳疫情暴发，尚不清楚未来会如何发展。”媒体报道。
“除了流感、人禽流感和新冠之外，还有一种已知呼吸道传染病的防控现状需要引起重视，那就是百日咳。”中国疾控中心主任沈洪兵在最近召开的“2024年疫苗与免疫大会”说。
症状不典型的患者，多了
现供职于卓正医疗的儿科医生高峥告诉“医学界”，临床变化出现在今年元旦后。“之前，流感、支原体肺炎就诊居多。接着，百日咳患儿数明显增加。”
百日咳是由百日咳鲍特菌引起的急性高传染性呼吸道疾病，通过飞沫传播。它主要表现为反复剧烈的痉挛性咳嗽。这些让父母揪心的症状能持续一两个月，甚至更久。
在范娟看来，当下的百日咳患儿有些不一样。“发病年龄有变化，大龄患儿比以前多了。”《全球百日咳防控现状和中国百日咳防控策略展望》就指出，全球百日咳疾病负担已由低龄儿童，向更大年龄儿童和成人变化。这和疫苗接种策略有关。
高峥注意到另一个细节：打过疫苗的大龄患儿往往症状较轻、“不典型”。
“不久前，我遇到一个2岁多的孩子，不严重的咳嗽10天，明显超出普通感冒5-7天的病程。父母不放心，知道近期流行百日咳，就主动提出要查病原体。”高峥回忆，自己在开检查单时，有过一丝犹豫。看到百日咳阳性的结果后也稍有些意外。
一方面，孩子已经完成4剂疫苗接种，最近一剂接种迄今约1年，应该具有免疫保护力。另一方面，其症状不典型，全程没有发烧，精神状态很好，咳嗽也无需吃药。
高峥认为，这类患儿增多，会对临床造成多方面影响。第一，误诊、漏诊或增多。
邵忆楠自称是“一个未被及时确诊的前患者”。“我出现百日咳症状后，到三级医院就诊，经过抽血、影像学检查后被确诊为支气管炎……”
高峥认为，面对当下的流行趋势，临床医师要更主动地筛选，才能把百日咳感染者挑出来。从诊断技术看，核酸检测随着大范围推广后费用下降，其灵敏度高、特异性好，有助于及早诊断。
第二，若患者未经有效干预，就去上学、上班，会成为潜在的传染源，造成百日咳在校园、社会面传播。
百日咳是人类已知最具传染性的疾病之一，传染系数仅略低于麻疹，各年龄段人群普遍易感，婴儿最高发。“百日咳疫苗不是终身有效。尤其是大龄童、成年人，随着接种时间延长，免疫力会衰减。”高峥举例说，一个百日咳患者对着一群人咳嗽。其中三四岁的孩子可能没事，紧挨着的成年人反倒更易被感染，甚至成为传播链条的一部分。
孩子确诊，医生吃药？
长期以来，大环内酯类抗菌药物一直是百日咳抗菌治疗的首选药物。但不少父母发现，孩子用药后，咳嗽等症状没有快速、明显好转。高峥称这是对用药目的的误解。
百日咳的病程分为卡他期、痉咳期和恢复期。卡他期的症状主要是鼻塞、流涕、打喷嚏、咽痛等，极易与感冒混淆。不少人是熬到痉咳期，出现明显、反复的阵发、痉挛性咳嗽，伴有鸡鸣样吸气吼声时，才会就医。此时使用抗生素能清除细菌、减少传染性，但无助于缓解症状或治愈咳嗽。
“用不用药，结局可能非常接近。”高峥说。简单理解就是，吃药两三周能好，不吃20天能好。
这和百日咳的自限性疾病特性有关。根据首都医科大学附属北京儿童医院姚开虎等人文章，80%-90%未经抗菌治疗的百日咳在咳嗽三四周后，鼻咽部病原体会自动清除。在普遍接种疫苗的情况下，这种自限性可能更易成为一种普遍现象。
高峥也不建议给6岁以内的患儿使用止咳药。在日常接诊中，他更常指导父母给1岁以上孩子喝温水、温热的果汁，每日少量口服蜂蜜2-3次，以舒缓喉咙不适和干咳。
在高峥看来，发展至痉咳期，真正能从抗菌治疗中获益的，或是感染者的父母、医护们。“我在新加坡国立大学医院工作时，曾因为密接百日咳患儿吃过药。当时，包括我在内，几十位医护被医院要求去看‘职业卫生暴露门诊’（Occupational Health Clinic）。大家都拿到一份预防性用药医嘱，需口服5天抗生素。医院还提醒，如果出现干咳等疑似症状，需尽快复诊。”
这一做法属于“暴露后预防”。根据国家卫健委《百日咳诊疗方案（2023年版）》，未全程接种疫苗的婴幼儿、家庭内和托幼机构的密切接触者、新生儿病房医务工作者等暴露于百日咳后21天内，可以接受药物预防。药物选择、剂量、疗程与治疗相同。
前述姚开虎等人文章也指出，对于密切接触者，足量使用抗菌药物能清除活菌，避免发病，或有助于斩断传播链。
这对于保护婴儿很重要。邵忆楠撰文指出，我国现有3种疫苗获批用于预防百日咳，都需要接种4剂。第一针会在2或3月龄时接种，最后一针都在18个月龄时打完。因此，新生儿和婴儿会有一段时间处于“无疫苗保护”状态。而他们恰恰是感染高危人群。我国2022年百日咳流行病学监测显示，0-5月龄是发病后的主要住院、重症人群。
浙大儿院感染科主任医师黄丽素此前告诉“医学界”，今年百日咳的住院病例较往年有所上升。住院患儿以2月龄或以下的婴幼儿等为主，“（他们）还未到接种疫苗的年龄，属于‘高危人群’。住院病例大多还因为合并有先天性基础病，如支气管哮喘、心肺功能不全等所致。”
高峥有两个呼吁。第一，要继续完善传报机制，从公共卫生角度及早切断传染链条。第二，如果孩子确诊百日咳，家长、孩子都要做好有效隔离，家长或可以预防性使用抗生素。
第二点很难做到。“医学界”咨询的多名儿童感染科医生都对这一预防性措施持十分审慎的态度。他们的顾虑包括用药获益、药物副作用和抗生素耐药等多方面。
高峥也称，能做到预防性用药的人不多，“没有症状，谁想吃抗生素。”
我国缺乏成人百日咳疫苗
综合欧美媒体报道，百日咳每3至4年暴发一次。本次感染数快速激增或和暴发周期有关。比如，英国上一次出现疫情是在2016年。
另一方面，前几年的新冠防疫要为此“背锅”。由于采取边境封锁、社交隔离、佩戴口罩等防疫措施，全球多地的百日咳病例数大幅下降。这导致两种结果：第一，人群群体免疫水平降低。第二，经母体胎传给新生儿的抗体水平降低，导致未接种疫苗的婴儿早期免疫水平不足。
《英国医学杂志》新近发表文章指出，多年龄段的百日咳疫苗接种率下降，也是主要原因之一。
在英美，不仅是低龄儿要接种百日咳疫苗，上幼儿园或小学前、怀孕后，都需要加强接种。这符合世界卫生组织的建议，即从婴幼儿时期开始接种，在学龄前、青少年时期、成年后或每次妊娠适宜时期进行1剂次加强。
2017年9月，英格兰地区怀孕人群的疫苗接种率超70%，截至2023年9月已降至58%。“新冠防疫期间关于疫苗安全性的谣言，针对百日咳疫苗有效性的顾虑等，都在影响接种率。”《英国医学杂志》指出。
图源/中国疫苗和免疫
我国存在疫苗免疫程序的缺陷。上海市东方医院妇产中心产科主任刘铭告诉“医学界”，目前国内还没有供孕产妇接种的百日咳疫苗。美国疾病控制与预防中心（CDC）推荐孕期可以接种的疫苗还包括流感疫苗等，但国内孕期疫苗接种的理念尚不普及，宝妈会更多地担心安全性。即使有相应的疫苗，也不会在孕期轻易接种。
邵忆楠介绍，我国针对成年人的百日咳疫苗正在研发中。目前的接种不足可以总结为3点：现有疫苗按现阶段免疫程序的免疫持久性不足；绝大多数7岁以上人群缺少对百日咳的保护；人群感染百日咳的风险较高。
高峥在新加坡工作期间，曾亲历麻腮风疫苗接种流程改变，第1剂次接种从18月龄提早到12月龄。“这类改变一定是滞后的。人群是否受益也需要数年观察期。”
参考文献：
1.Whooping cough’s back — and it’s Covid’s fault. Politico
2.姚开虎，孟庆红，史伟，袁林，胡亚红. 国内当前百日咳治疗的抗菌药物选择之我见. 中华实用儿科临床杂志. DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20231128-00385
3.黄卓英，任佳，沈思，马晓英，李智，汪志国，吕华坤，王斌冰，曾玫，孙晓冬. 全球百日咳防控现状和中国百日咳防控策略展望. 中国疫苗和免疫. 2023年10月第29卷第5期
4.张倩，吴丹，郑徽，李明爽，闫婷婷，尹遵栋，李艺星. 中国2022年百日咳流行病学特征. 中国疫苗和免疫. 2024年2月第30卷第1期
5.百日咳诊疗方案（2023年版）. 国家卫健委
来源：医学界
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编辑：赵 静
