转自：中国改革报
今年51岁的曾艳红是辽宁省台安县恩良医院重症监护病房（ICU）主任。从17年前该院ICU创建以来，她带领医护人员夜以继日地挽救急危重症患者。图为曾艳红近日在ICU病房内查看患者病情。新华社记者 姚剑锋 摄
□ 本报记者 季晓莉
3月18日，国家医保局发布消息，在河北唐山、江苏苏州、福建厦门、江西赣州、四川乐山5个试点城市的基础上，主要考虑了不同地域、不同改革地区、社会经济发展水平、医保基金运行等多方面的因素，将内蒙古、浙江、四川3个省份作为深化医疗服务价格改革试点省份，开展全省试点，将改革推向更大范围、更高层级、更深层面。
医疗服务价格改革目前进展如何、改革难点是什么？下一步改革的方向在哪里？
医疗服务价格改革实施范围扩大
医疗服务价格是医疗机构对患者服务的医疗服务项目的收费标准，包括门诊、住院以及各项检查、治疗、检验、手术等项目。今年1月9日，全国医疗保障工作会议即明确，2024年将深化医疗服务价格改革和管理，重点关注矛盾突出的项目价格，同时开展大型设备检查价格专项治理。
2021年5月，中央全面深化改革委员会第十九次会议审议通过《深化医疗服务价格改革试点方案》，国家医保局、国家发展改革委等部门联合印发该文件，明确通过3年至5年试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验。2021年11月，深化医疗服务价格改革试点在江西赣州正式宣布启动。
两年多来，首批5个试点城市重点围绕医疗服务价格总量调控、分类管理、动态调整、监测评估等重要机制进行改革试点。目前，已按新机制平稳实施两轮调价，分别涉及1398项和5076项医疗服务价格，一批价格处于低位、技术劳务价值“含金量”高的项目价格上调，包括护理、手术、治疗、中医等，同时设备物耗占比为主、费用影响大的检查检验类项目价格有所下降。国家医保局认为，从监测评估结果看，改革试点取得阶段性进展，符合预期目标。
2022年，国家医保局曾下发过《医疗服务价格改革试点操作手册》，它也多被各地用作医疗服务价格项目调整参考。截至2023年底，全国31个省市自治区在省级层面共调整医疗服务价格项目4000余项。2023年底至今，有更多的地方不断调整医疗服务价格。
以刚被纳入下一轮医疗服务价格改革试点省份的内蒙古自治区为例，从今年2月28日起，自治区内各级各类医疗机构612项手术类和检验类医疗服务项目执行新的调整价格，其中关节镜下腕三角软骨缝合修补术、甲状腺全切术、全关节置换术等554项技术难度大、风险程度高的医疗服务项目价格调增，平均增幅39.4%；微量元素测定、胎盘生长因子检测等56项发生频率高、规模大的检验类医疗服务项目价格下调，平均降幅为11.8%。
再如，2023年底，江西省医保局介绍，在充分吸收赣州市改革试点经验的基础上，2023年江西省调价评估总量达3.77亿元，注重适当向中医、儿科、四级手术等倾斜，鼓励降低偏高的磁共振扫描、CT扫描、临床化学检查等检查检验类项目，允许调降项目涉及金额用于扩大调增总量。在新增和修订医疗服务价格项目时，将项目与操作步骤、诊疗部位等技术细节脱钩，增强现行价格项目对医疗技术和医疗活动改良创新的兼容性。比如，将“微波肿瘤消融术”修订为“肿瘤消融术”，内涵明确包括冷热消融、激光消融、微波消融等消融技术，不仅有利于患者报销，还有利于临床对该手术的进一步改良创新，体现技术劳务价值。据悉，江西省公立医院不含药品、耗材、检查、化验收入的医疗服务收入占比已提高到30.08%。
山东省医保局成立以来，截至2023年11月，共调整山东省级医疗服务项目价格3566项，指导各市跟进，建立了创新技术即时立项绿色通道，对填补重大疾病、罕见病诊疗手段、诊疗效果空白的医疗新技术，随时审核纳入新增医疗服务项目立项范围；先后出台互联网复诊、远程单学科会诊等“互联网+”医疗服务项目价格和医保支付政策。
今年1月1日起，河北省调整部分医疗服务项目价格，提高“Ⅰ级护理、Ⅱ级护理、Ⅲ级护理、一般传染病护理及疑难病理会诊”项目价格，手术治疗说明“经同一切口进行的两种不同疾病的手术，其中另一手术按指导价格加收50%；同一手术项目中两个以上切口的手术，按指导价格加收50%；双侧器官同时实行的手术，按相应单侧手术指导价格加收50%”。
医疗服务价格改革是块“硬骨头”
国家医保局成立以来，过去5年，通过实行医保药品目录谈判、药械集中带量采购等政策，“合理控费”的效果已经初步显现。仅2023年就开展了两批80种药品国家集采，平均降价57%，还开展人工晶体和运动医学类耗材集采，平均降价70%；开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理，单颗种植牙整体费用从平均1.5万元降至6000元~7000元。
随着零差率销售、集中带量采购等在公立医院普遍实行，药品和医用耗材的收入占比逐年下降，为调整医疗服务价格创造了有利窗口，被称为“腾笼换鸟”。医疗服务收入对于医院和医务人员越来越重要，这关系到医生、护士、药师和技师的劳动价值是否通过价格反映出来。医疗服务价格如何管理、改革，如何在医院的涨价诉求与患者、医保基金的承受能力之间寻找平衡，是一个系统工程，要统筹推进医疗服务的调价与公立医院补偿机制、分级诊疗、医疗控费、医保支付等相关改革。
但“腾”之后换什么“鸟”，业界尚有所争议。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林近期表示，“腾笼换鸟”需要用于提高医疗服务价格特别是进行医务人员薪酬制度改革。福建省医疗保障研究院院长赖诗卿近期表示，福建三明的医改经验是腾出空间用来优化医院的收支结构，在改革起步时同步推出了院长年薪制和医生的工分制，调动医生积极性。但目前后面两项在其他地方推广的力度不大。
据专家分析，我国公立医院医疗服务的价格形成和调整机制历经多次变化和探索。政府曾于1958年、1960年和1972年3次大幅度降低医疗服务收费标准，使其远远低于实际成本，但没有给予对应的补偿，导致公立医院长期大量亏损。1981年实行价格改革，1985年物价管理部门对医疗服务收费标准进行了调整，但仍低于实际成本。20世纪90年代，公费医疗大范围转为医疗保险制度，医疗市场化兴起，但政府对医疗服务价格的控制依旧强劲。自2009年起，公立医疗机构的基本医疗服务实行政府指导价，其余医疗服务实行或落实市场调节价格。近年来，医疗服务价格的政府管理范围略有变动，但总体上仍然实行政府指导价和市场调节价并存的分类价格管理政策。
国家医保局2022年发布的《关于进一步做好医疗服务价格管理工作的通知》，特别强调了医疗服务价格调整要突出体现对技术劳务价值的支持力度，提出要充分听取医疗机构和医务人员的专业性意见建议，优先从治疗类、手术类和中医类中遴选价格长期未调整、技术劳务价值为主（价格构成中技术劳务部分占比60%以上）的价格项目纳入价格调整范围，每次价格调整方案中技术劳务价值为主的项目数量和金额原则上占总量的60%以上，客观反映技术劳务价值，防止被设备物耗虚高价格捆绑。
然而，医疗服务定价争议较多。上海某三甲医院医生告诉本报记者，医疗服务产品成本构成复杂，除了设备、耗材等成本，还有医生职称、看病耗费时长等其他成本，很难标准化。
国家医保局价格招采司司长丁一磊于2023年底撰写署名文章《协同开创医疗服务价格改革新局面》，认为无论社会发展到什么程度，都要把公益性写在医疗卫生事业的旗帜上，不能走全盘市场化、商业化的路子。但在坚定不移践行政府主导和公益性的前提下，也要意识到对高效率的医疗机构激励仍不足，高水平医务人员“阳光收入”与其知识技术价值仍不匹配。
医疗服务价格改革是系统工程
2023年，全国政协委员、中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）党委书记刘连新曾提交《关于进一步深化医疗服务价格调整的提案》认为，虽然医疗卫生技术水平正在不断进步，部分医疗服务价格项目内涵及计价方式却不明确，新增医疗服务项目审批及医保准入过程漫长。
例如，过去复杂的肝胆胰外科手术需要开腹，现在只要打几个小孔，就可以在腹腔镜下完成。新技术新项目的开展对缩短住院时间、加速患者康复、提高整体医疗效率有重要意义，但定价标准往往不能及时跟上临床医疗技术的更新和患者救治的实际需求。刘连新认为，应尽快从新增医疗服务项目审批及医保准入、明确医疗服务项目内涵、引入科学定价决策机制等方面着手，优化医疗服务价格改革调整机制。
目前，医疗服务项目在全国各地的叫法、内涵、数量仍不一致。2012年，国家发展改革委、卫生部等多部门曾下发过《全国医疗服务项目价格规范（2012版）》，要求各地不得以任何形式进行分解。但许多地区并未严格执行这一规范。如果项目不统一，比价关系无法建立，医疗服务价格调整就难以理顺。
国家医保局2023年10月在答复政协委员提案透露试点新进展时表示，新机制中一项重要的内容是将医疗服务价格项目分为通用型和复杂型分类管理，其中医疗机构普遍开展、服务均质化程度较高的价格项目作为通用型项目，如诊查费、护理费、床位费、部分中医医疗服务价格项目等。国家医保局指导其他省份基于成本大数据、宏观经济指标和服务层级等因素，动态调整通用型价格项目等价格水平，促进通用型医疗服务规范化、均等化。
3月18日，国家医保局官网刊登文章认为，“调不调”，要探索启动约束条件和触发熔断机制，力争调价与否的总阀门与经济社会发展、医药费用增速、医保基金收支等因素联系起来。定期开展调价评估，都拿评估结果说话，加法减法都有矩可循。“调多少”，要探索调价“预算”的宏观管理、确定规则和指标体系，让价格走势与医药控费用、降成本的绩效指标关联，力争实现公立医院控费和医疗调价总量双向挂钩。“调什么”，要体现价值导向，正面回应医院和医护人员对技术劳务价值的关切，发挥好价格的杠杆作用，引导医院靠服务质量吸引人、靠技术价值获得回报。“怎么调”，关键是调价“预算”怎么科学合理并均衡地落到具体项目价格上。改革探索政府“管总量、定规则、当裁判”的新机制，公立医院算清账提出项目价格意向，医保部门总体按照性价比由高到低的顺序，让符合规则的项目进入调价“预算”盘子。公立医院算账准不准、合理不合理决定了调价意向能不能实现，从而把公立医院自身的能动性激发出来。
医疗服务价格改革尚不能一蹴而就。随着改革试点区域的扩大，问题会更明晰，解决方案或许就在路上。
