转自：金融时报-中国金融新闻网
主 持 人：付秋实
特邀嘉宾：
中国人保健康运营客服中心/消费者权益保护部高级专家王永辉
泰康人寿运营中心消费者权益保护部经理潘建准
新华保险客户服务部消费者权益保护处处长彭杰
金融消费者是金融市场的重要参与者和金融业持续健康发展的推动者，做好金融消费者权益保护工作对于金融市场的繁荣和发展具有重要意义。
近年来，保险业持续加大消费者权益保护力度，下大力气治理销售误导、解决理赔难问题，将消费者权益保护工作贯穿业务全流程，消费者权益保护工作取得了显著成效。作为保险市场的重要参与者，消费者如何树立风险保障意识，挑选到合适的保险产品？面对保险市场存在的损害消费者权益的行为，消费者应如何防范？近日，《金融时报》记者就这些问题采访了业内人士。
《金融时报》记者：国务院办公厅2015年发布的《关于加强金融消费者权益保护工作的指导意见》明确，金融机构应自觉保障金融消费者的财产安全权、知情权、自主选择权、公平交易权、受教育权、依法求偿权、受尊重权、信息安全权这八项基本权利。八项基本权利中，消费者比较容易忽视哪项权利？忽视这项权利会给消费者带来哪些影响？
彭杰：自主选择权往往容易被忽视。有些消费者投保是因为“磨不开面子”“帮朋友忙”，金融消费者一定要根据自己的实际保险需求、收入水平等，自主决定是否投保、投保什么保险产品、如何选择交费年期等。
知情权也是消费者感知不明显的一项基本权利。有时，消费者出于对业务人员的信任，不关注保险条款内容，也不关注投保时的“双录”、回访等保护自身知情权的关键环节。我们建议消费者在投保时，一定要仔细倾听业务人员的介绍，认真查看条款，详细了解保险责任和责任免除条款。如有疑问，要及时向业务人员咨询，或是拨打保险公司客服热线询问。同时，要关注“双录”、回访等环节，确保对自己所投保的保险产品完全清楚，充分保障自身的知情权。
忽视了自主选择权和知情权，可能会导致消费者投保了并不适合自己的保险产品，而自己真实的需求反而没有得到满足。
潘建准：金融消费者应该重视自己的受教育权，积极学习金融知识，提高自己的金融素养和风险意识。
忽视受教育权可能会给金融消费者带来以下影响：一是缺乏对金融产品和服务的了解。金融消费者可能无法充分理解所购买的金融产品或服务的条款、条件、风险等重要信息，导致做出不理智的决策。二是难以做出明智的金融决策。如果没有足够的金融知识和技能，金融消费者可能无法评估不同金融产品和服务的优缺点，从而难以做出明智的决策。三是容易受到欺诈和不当销售行为的影响。一些不法分子可能会利用金融消费者知识欠缺，进行欺诈和不当销售行为，导致消费者遭受损失。四是无法有效维护自己的权益。如果金融消费者缺乏相关的金融知识和技能，可能无法识别和应对金融机构的不当行为，也无法有效维护自己的权益。
《金融时报》记者：相对银行理财、基金等金融产品，保险产品比较复杂，侵害消费者权益的行为更为隐蔽。从工作实践来看，哪些侵害保险消费者权益的行为比较常见？消费者应该如何防范？
王永辉：保险产品确实相对复杂，从整个保险行业来看，我们发现大多数纠纷产生的根源是客户没有能够完全理解保险责任、除外责任以及起付线等条款内容。这就要求销售人员在进行保险销售时，要更加全面、细致地向客户讲清保险责任，确保客户真的了解弄懂保险产品。
消费者购买保险时，应该尽量选择正规保险公司和销售渠道，仔细阅读保险合同和条款，对有疑问的内容，要及时通过拨打客服电话、找业务员等方式询问清楚，避免误解或被误导。
彭杰：在侵害保险消费者权益的行为中，近几年最典型的就是“代理退保”。一些不法分子以“代理退保”“代理维权”名义招揽生意，声称可帮助消费者“全额退保”，怂恿或诱骗消费者委托其办理退保事项。
“代理退保”挤占消费者正常投诉维权渠道和资源，扰乱金融市场秩序，侵害消费者合法权益。在此提醒广大保险消费者，不要轻信网络上“代理投诉”“代理退保”宣传，如有需要可以直接通过保险公司官网、官微、热线电话等正规渠道反馈。保险重在保障，消费者应避免为了短期经济利益选择退保，否则将失去保险保障。另外，消费者要妥善保管本人身份证、银行卡、保险合同等资料，不要将重要信息透露给他人，避免经济受到损失。
《金融时报》记者：从金融监管总局披露的数据来看，“理赔”是消费者投诉比较集中的一个环节。网友经常调侃，“保险就两样不赔，这也不赔，那也不赔”。但从保险公司的数据来看，理赔金额持续提升、获赔率一直保持高位。那么，理赔到底难不难？
彭杰：消费者认为理赔难，一定程度上是因为理赔属于小概率事件，需要满足保险责任才能获赔。因此，容易导致消费者对理赔结果不满。另外，公众在新闻媒体上往往看到的都是未获赔的个案，真正获赔的消费者很少会通过媒体发布信息，这也在一定程度上造成了保险理赔难的负面印象。
近年来，新华保险持续努力提升理赔服务体验，2023年，赔付440万人次，同比增长40.58%；赔付金额159亿元，同比增长17.78%，日均赔付4378万元。对于拒付业务，公司要求要与消费者做好解释工作，消费者对理赔结论存在争议的，征得消费者同意后，公司邀请权威三甲医院医师对病案实施会诊，并向消费者做进一步解释。
王永辉：理赔的依据是保险合同，是不是理赔要看保险条款是如何约定的。保险产品是根据保险责任范围内事故的发生率、平均医疗费用、收益等因素计算出来的。因此，超出保险责任范围是不予理赔的。
我们可以把保险理解为大家出钱建了一个保障基金。按照共同约定，符合条件基金赔付，不符合条件就不赔付，而保险公司就是基金的管理者。不符合条件的反而得到赔付，意味着基金的管理者没有负起应尽的责任，侵害了其他出资者的利益。消费者明白保险的原理就能更好地理解为什么有的赔，有的不赔。
2023年，人保健康累计赔付2800万件，同比增长49.17%；赔付金额达234.6亿元，同比增长16.14%；理赔客户数量511万人。其中，互联网业务为约50万客户提供89万次理赔服务，总赔付金额超60亿元。有一位互联网业务客户，累计赔付金额446万元、赔付次数131次。
《金融时报》记者：在提升理赔效率方面，各家保险公司做了哪些工作？
潘建准：泰康人寿形成了“一简、二暖、三快”专属理赔服务体系。“一简”即手机理赔，一键申请。通过手机在线申请，不受时间、空间限制。目前，泰康人寿手机理赔率高达99.5%。
“二暖”即康乃馨住院探视服务。对于住院报案客户，泰康人寿工作人员携带专属礼品慰问，讲解理赔流程，提供保险理赔相关咨询、答疑，协助办理理赔等服务。
“三快”即津贴信用赔、“健保通”直赔、重疾先赔三项快赔服务。信用赔模式实现了对津贴险的智能审核，全程无人工干预，0秒审核、秒级到账。“健保通”一站式理赔服务是泰康人寿理赔服务的一大特色。2023年，“健保通”医院网络已超过3000家，已开通住院免押金服务的医院达到313家。客户在这些医院住院，可以免押金，享受“先诊疗，后付费”的结算服务。针对重疾出险的老客户，泰康人寿推出“重疾先赔”服务。截至2023年底，累计服务客户3.3万人次，赔付近20亿元。
王永辉：近年来，人保健康不断推动理赔申请线上化，为客户提供便捷、灵活的极简操作，实现足不出户的自助理赔。针对理赔慢、理赔难问题，强化科技应用、优化规则流程，科技赋能理赔报案受理到结案支付全流程，理赔系统运用OCR、AI智能相机、智能核赔、风控模型等智能工具辅助人工审核，理赔质效显著提升。2023年，公司自助理赔178万件，同比增长35%；团险理赔电子化率达89.64%，个险理赔线上化率93.47%，极大提高了客户理赔体验，有效减少了客户投诉。
加强医疗资源整合，促进保险支付与就医服务融合，为客户提供就诊后即赔付的一站式理赔服务，提高客户赔付时效，免去客户提交理赔材料。目前，已与2000多家医疗机构对接，开展快赔、直赔服务合作。2023年，一站式理赔结案件数累计561万件。
另外，人保健康还推出了“预理赔”服务，帮助被保险人在意外发生后迅速获得资金支持。将互联网思维充分应用到理赔服务中，将智能元素渗透到理赔服务的方方面面，实现理赔服务个性化、差异化、定制化，为客户带来更好的用户体验与人文关怀，持续提升消保工作质效，实现公司快速发展与客户高度满意的共赢局面。
