转自：医学界网站
撰文 | 柚子
2020年，美国儿科学会（AAP）联合美国心脏协会（AHA）发布《心肺复苏和心血管急诊护理指南》，涵盖了从新生儿、儿童和成人的复苏建议。目前，复苏方案主要因患儿的年龄、停搏的生理机能和护理场景而异，选择应用对应的新生儿和儿科的指南部分进行复苏。
在新生儿重症监护室（NICU）和儿童重症监护室（PICU）中，许多患儿会出现心肺不稳定甚至心肺骤停，需要接受心肺复苏 （CPR）。但是对于这类住院新生儿和婴儿，目前尚无已统一的标准，因此，临床上很大程度上要依据医生的临床经验，来选择使用新生儿指南、儿科指南或混合方法进行复苏。
近期，AAP和AHA在Pediatrics发布了“关于住院新生儿和婴儿使用复苏指南的注意事项”（以下简称“报告”），分析了当前新生儿和儿科复苏在指南中的差异，总结了住院新生儿和婴儿中的应用建议[1]。
一、新生儿和儿科复苏指南有什么区别？
从生理机能上来说，为了提高分娩后的存活率，新生儿必须在出生后建立足够的肺充气和通气。因此，新生儿复苏指南的重点，在管理出生时的急性呼吸功能损害和提供有效的正压通气（PPV）。
而儿科指南适用于出院后的新生儿（小于30天）、婴儿、儿童和18岁以下的青少年，侧重于管理3种病理生理状态：呼吸衰竭、休克和心律失常。
因此，在具体的复苏实践上，新生儿和儿科指南也就有所不同。如，新生儿指南侧重于新生儿肺的有效通气，而儿科指南侧重于治疗心脏骤停的病因和提供有效的胸外按压。
表1.新生儿和儿童复苏指南的比较
IO，骨内；PIV，静脉注射；HIE，缺氧缺血性脑病；TTM，有针对性的温度管理；UVC，脐静脉导管。
二、儿科复苏指南内容可以应用于NICU吗？
随着新生儿心肺生理学的成熟变化，新生儿复苏指南所依据的证据变得不那么适用。并且，相较于新生儿指南，儿科指南涵盖更广泛的生命支持和心脏骤停病因。
一项关于四级新生儿重症监护病房心肺复苏术的多中心研究发现[2]，与出院生存率降低相关的心肺骤停病因包括多系统器官衰竭、感染性休克和气胸等，而这其中很多病因在新生儿复苏指南中并没有提及。
但目前，还没有研究能给出从新生儿指南过渡到儿科指南的确切时机。
本次发布的报告建议：
• 对>44 周龄的患者按照儿科指南进行复苏，年龄更小的患儿使用新生儿复苏指南；
• 心律失常和心脏骤停患者应根据儿科指南进行复苏，呼吸骤停患者应根据新生儿复苏指南进行复苏。
Harer等人对NICU中>44 周龄的，既往接受过非PDA心脏手术或干预的婴儿以及明显确定心律失常的婴儿，应用儿科指南。按照上述方法，29%的时间里，NICU患者都符合儿科指南的要求[3]。
表2.儿科复苏指南中适用于新生儿重症监护病房新生儿和婴儿的内容
VF，心室颤动；pVT，无脉性室性心动过速
三、应该使用哪种胸外按压通气比？
患儿出生时和出生后首次住院期间的几天内，适用于新生儿指南推荐的3:1的按压通气比。患儿出院后和再次入院时，可采用儿科指南推荐（表1）的按压通气比（目前指南只提到出院，不涉及院内转移）。
对于住院新生儿和婴儿该使用哪种按压通气比，目前数据有限，有调查研究表明，按压通气比更多取决于患者在医院的位置（NICU、PICU、PCICU），而不是首次住院或出院后的状态。
四、复苏具体应该按照什么流程？
新生儿复苏指南和儿科指南之间的另一个显著区别是心肺复苏术期间采取的步骤顺序。儿科指南建议，采用按压-气道-呼吸（C-A-B）方法开始心肺复苏术（图1）。而新生儿复苏指南并没有对复苏流程的明确建议，其强调在开始胸外按压之前，应尽可能通过气管插管优化通气（图2）。
图1.小儿心脏骤停复苏流程
图2.新生儿复苏流程
若患儿有心动过缓和心肺功能受损，根据儿科指南，通过管理气道和提供通气和氧合来同时评估病因和治疗。如果有效氧合和通气后心动过缓和心肺功能受损持续存在，应开始心肺复苏术（图3）。
图3.小儿心动过缓复苏流程
小结
复苏科学在过去几十年中取得了长足的进步。尽管AHA和AAP一直在评估新证据，对新生儿复苏指南和儿科指南进行更新，但关于住院新生儿和婴儿的复苏仍有许多需要改进的地方。报告对现有的新生儿和儿科指南进行了概述和总结，提供了解决此问题时需要考虑的一些潜在方法，但是还是需要长期的、基于结果的研究来探索使用不同复苏方法对住院新生儿和婴儿的影响。
参考文献：
[1]Sawyer T, McBride ME, Ades A, et al. Considerations on the Use of Neonatal and Pediatric Resuscitation Guidelines for Hospitalized Neonates and Infants: On Behalf of the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee and the American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2024 Jan 1;153(1):e2023064681.
[2]Ali N, Lam T, Gray MM, et al. Cardiopulmonary resuscitation in quaternary neonatal intensive care nuits: a multicenter study. Resuscitation. 2021;159:77–84
[3]Harer MW, Konkol LJ, Limjoco JJ. Transitioning from NRP to a combined PALS-NRP resuscitation model at a level IV NICU. J Perinatol. 2022;42(11):1533–1534
来源：医学界儿科频道
责编：田栋梁
编辑：赵 静
