转自：医学界网站
撰文丨Key
滤泡性淋巴瘤（FL）是一类起源于滤泡中心B细胞的非霍奇金淋巴瘤（NHL），临床呈高度异质性。我国FL的发病率占B细胞NHL的8%~23%，低于欧美地区。中国滤泡淋巴瘤工作组（cwFL）分析全国多中心资料后显示，FL诊断时中位年龄约53岁，女性发病率略高于男性，5年无进展生存（PFS）率及总生存（OS）率分别为61%和89%。
近期，《中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南》迎来了2023版本更新。本文将对比2020年版指南，整理最新版指南中的重点更新内容，供您参考。
细化病理诊断及分型，
定义新增罕见亚型
1
组织形态
根据滤泡和弥漫成分所占比例不同可以将FL分为：
滤泡为主型（滤泡比例＞75%）。
滤泡-弥漫型（滤泡比例25%~75%）。
局灶滤泡型（滤泡比例＜25%）。
需注意，若弥漫区域大细胞成分（中心母细胞或免疫母细胞）较多[每个高倍镜视野（HPF）内＞15个]，应单独诊断弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。
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免疫表型
FL具有特征性免疫表型，细胞表面表达泛B细胞标志物。典型免疫表型为：CD20+、CD10+、BCL6+、BCL2+、CD23-/+、CD3-、CD5-、cyclinD1-；CD21、CD23等染色能证实滤泡树突细胞网络的存在；此外，还需注意Ki-67或MYC升高的预后相关性。部分患者（特别是3B级）可以出现CD10-或BCL2-。
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特殊亚型
原位滤泡B细胞肿瘤（ISFN）
通常淋巴结或淋巴组织结构形态无明显异常，但滤泡生发中心内部分B细胞发生t（14；18）（q32；q21）易位，导致BCL2过表达。ISFN需与FL累及淋巴结进行鉴别。少数ISFN有进展为普通FL或其他类型淋巴瘤的风险，需要随访。
儿童型FL（PTFL）
多见于儿童、青少年，多表现为头颈区、偶为腹股沟区等部位孤立性淋巴结肿大，形态学多表现为高级别FL，但遗传学特征与cFL不同，多无BCL2、BCL6和IRF4重排。局部治疗（如手术切除）即可治愈，预后良好。
十二指肠型FL（DTFL）
以侵犯肠道为特征，多局限于小肠，尤多见于十二指肠降部，其形态、免疫表型与低级别FL一致，也有BCL2重排，但遗传特征和cFL不尽相同。通常仅累及黏膜层，少有肠外淋巴结受累。临床表现为惰性，预后较好。
推荐应用PET/CT，
助力准确分期
近年来，正电子发射计算机断层显像（PET/CT）逐渐普遍应用于FL的诊疗中。以下情形优先推荐进行PET/CT：
①诊断为局限期FL，拟采取局部放疗时。
②评估治疗结束是否获得完全代谢缓解（CMR）。
③临床怀疑发生转化时，协助指导取材部位。
④FL的分期标准按照2014年版Lugano分期系统。
优化诊疗评估流程，
提升规范化诊疗水平
1
治疗前评估
建议进行肿瘤细胞FISH检查BCL2/IGH易位，对于SUV高代谢部位建议进行活检，必要时可进行超声心动图、尿酸、血清蛋白电泳和（或）免疫球蛋白定量、丙型肝炎相关检测。
2
标准治疗流程
FL总体治疗原则是根据分期进行分层治疗，治疗流程见图1。
图1 FL患者治疗流程图
FL治疗原则更新，
更好指导临床实践
1
Ⅰ~Ⅱ期FL患者的一线治疗选择：
Ⅰ~Ⅱ期FL应以积极治疗为主，患者有望得到长期疾病控制。
受累部位放疗（ISRT）是Ⅰ期和连续Ⅱ期患者的标准治疗，推荐放疗剂量为24Gy，分12次。放疗结束后6个月内进行PET/CT评估，约86%的患者可获得CMR，5年PFS率为69%。对于一些特殊部位（如眼眶等），考虑到放疗相关不良反应，推荐放疗剂量为4Gy，分2次。
远处复发是局限期患者ISRT失败的主要原因，因此治疗前建议行PET/CT辅助分期。对于治疗前无条件行PET/CT检查的患者，建议ISRT后予利妥昔单抗每周1次，共4次治疗。
对于有巨大肿块（≥7cm）的Ⅰ~Ⅱ期和非连续性Ⅱ期患者可选择抗CD20单抗±化疗±放疗。对于不适合放疗的特殊部位（如腹膜后或肠系膜淋巴结）FL，可考虑抗CD20单抗±化疗。
对于完全手术切除的Ⅰ期和不耐受系统治疗或ISRT不良反应的Ⅰ~Ⅱ期患者，也可选择等待观察。
2
Ⅲ~Ⅳ期FL患者的一线治疗
与Ⅰ~Ⅱ期不同，Ⅲ~Ⅳ期FL目前仍被认为不可治愈。对于诊断时无治疗指征的患者，目前优先推荐采取观察等待的策略。对于部分有强烈治疗意愿的患者，利妥昔单抗每周1次，共4次，可作为次要选择，该方案可以显著延长PFS时间和需要再次治疗的时间。
对于诊断时有治疗指征的患者，优先推荐抗CD20单抗+化疗。抗CD20单抗可选择奥妥珠单抗（G）或利妥昔单抗（R），化疗方案可选择苯达莫司汀/CHOP方案/CVP方案。
对于一线采用抗CD20单抗联合CVP/CHOP方案治疗6个疗程后获得部分缓解（PR）及以上疗效的患者，利妥昔单抗或奥妥珠单抗单药维持治疗可显著改善生存。建议每8周应用奥妥珠单抗（1000mg）或利妥昔单抗（375mg/m2）维持治疗1次，持续2年。
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年老体弱FL患者的治疗
对于年老虚弱不能耐受联合化疗的患者，一线治疗方案可选用利妥昔单抗单药治疗。
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复发FL患者的治疗原则（更新-新增）
（1）首次复发：建议采用与一线治疗方案非交叉耐药的药物。
一线采用R-CHOP/CVP方案治疗结束6个月以上复发的患者，二线选择BR方案，总反应率（ORR）为82%，中位PFS时间34个月；如患者一线采用R-CHOP/CVP方案治疗6个月内无效或复发，则建议选择奥妥珠单抗联合苯达莫司汀作为诱导治疗，然后序贯奥妥珠单抗维持治疗，中位PFS时间为26个月。
一线采用BR方案治疗复发的患者，则建议选择R/G联合CHOP/CVP方案。对于一线采用无化疗方案治疗后复发的患者，回顾性研究显示R/G联合化疗作为二线治疗的中位PFS时间为38个月，建议优先考虑。
目前认为，对于一线接受含抗CD20单抗治疗复发的患者，二线治疗获得缓解后序贯抗CD20单抗维持治疗仍可获益。
（2）二次及以上复发：
优先参加临床试验。
末次治疗方案疗效维持2年以上的患者，再复发时仍可考虑采用原方案。
难治或短期内进展的患者，优先考虑选择作用机制不同的药物，如小分子化合物和嵌合抗原受体T细胞（CAR-T细胞）治疗等。
≥2次复发且复发间隔时间短或高FLIPI评分的患者可考虑自体造血干细胞移植（auto-HSCT）。
auto-HSCT后复发的年轻患者，且有合适的供者，异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）可供选择。
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转化性FL患者的治疗（更新-新增）
转化性FL患者治疗方案选择主要考虑的因素包括转化后的病理类型、既往治疗史及患者体能状况等。因转化为高级别B细胞淋巴瘤伴MYC和BCL2重排的比例较高且预后较差，需重点关注并进行相关检查。
（1）既往未接受过免疫化疗转化为DLBCL的患者
参照初治DLBCL进行治疗，仍可获得较好转归。
（2）既往接受免疫化疗的患者
参加新药临床试验。
如果化疗敏感，建议采用DLBCL的二线挽救方案，再次缓解后应积极考虑行auto-HSCT巩固。
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造血干细胞移植（更新-新增）
因未带来生存获益，FL患者获得首次缓解后不常规推荐行auto-HSCT巩固治疗。接受免疫化疗后POD24的患者再次获得缓解后推荐行auto-HSCT巩固治疗。
对于年龄小于65岁、二线以上治疗复发的化疗敏感患者，建议行auto-HSCT。
疗效评价标准保持不变，
现行标准稳定性良好
与2020版推荐意见一致，疗效评价标准仍采用2014年Lugano会议修订标准。
表1 2014版Lugano疗效评价标准
与2020版推荐意见一致，建议完成所有治疗后达到完全缓解（CR）或PR的患者，前2年每3个月随访1次，之后每6个月随访1次，根据病情变化随时就诊。
参考文献：
[1]中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会，中华医学会血液学分会.中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南（2020年版）.中华血液学杂志，2020，41(07):537-544.
[2]中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会,中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组,中国滤泡淋巴瘤工作组,等.中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南（2023年版）[J].中华血液学志,2023,44(07)：529-534.
审核：吴辉菁 湖北省肿瘤医院
