转自：医学界
长寿一直是人类追求的目标。随着科学技术的进步，人类的预期寿命明显延长，而心血管系统疾病目前已超越癌症成为影响人类寿命的主要原因。根据世界卫生组织的数据，2019年大约有1700万人死于心血管疾病，占全球死亡人数的32%，其中大多数为缺血性心脏病或脑血管疾病。
心率与寿命、心血管疾病之间的存在明显关联。人类一生中总心跳数大约为10亿次，心跳越快意味着预期寿命越短。最新的前瞻性研究发现，心率快（≥90次/分）的男女性寿命平均缩短7.4年、5.7年[1]。心率增快可以通过增加心室做功、心肌耗氧量、内皮剪切应力和动脉僵硬度等方式影响心血管系统，增加心血管死亡风险。临床研究也证实静息心率（RHR）是心血管死亡率的独立预测因子[2]。可见，如何通过控制心率来降低心血管风险并延长寿命是我们面临的挑战。本文结合相关临床试验和指南，为大家解读心率增快的危害以及临床中如何有效管理心率。
心率增快，
增加心血管死亡风险
心率增快是高血压常见的临床表型，也可以增加高血压的发病率和不良预后。国外流行病学研究显示，未治疗的高血压患者平均心率较正常血压者增快6次/分[3]。来自日本的一项研究提示，与心率较慢组（<58次/分）相比，心率较快组（≥71次/分）高血压发生率增加61%（p<0.05）[4]。国内研究也证实，静息心率增加，新发高血压风险会显著增加[5]。
VALUE研究则提示，在高血压患者中，与心率＜58次/分组相比，基线心率≥79次/分组患者主要心血管事件发生风险增加73%[6]。我国两项大样本的高血压患者长期随访队列研究也发现，在校正各种混杂因素后，基线心率增快（≥80次/分）的患者心血管疾病死亡率和全因死亡率均显著增加[7]。
同样，在心衰患者中，心率也是评估交感活性和预测风险的重要指标。在心衰早期，交感神经兴奋能代偿性促进心脏搏出更多的血液。但随着病情进展，心率增快增加心肌氧耗，导致心脏负荷过重，加重心衰，甚至引发猝死。
对于射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，PARADIGM-HF研究与ATMOSPHERE研究两项大型临床试验发现，在调整变量后，心率每增加10次/分，心衰住院风险、心血管疾病和全因死亡率的风险显著升高，分别增加了13%、11%和12%[8]。而在射血分数保留心衰（HFpEF）患者中，一项荟萃分析显示，心率每增加10次/分，全因死亡风险增加4%，心血管死亡风险增加6%，心衰住院风险增加5%[9]。
此外，在冠心病患者中，心率也与心血管事件、全因死亡率相关联。在一项纳入9580例稳定性冠心病患者的研究中，随访4.9年，结果显示RHR每增加10次/分的心血管事件风险增加16%（95% CI：1.10-1.23，p<0.0001）；与RHR<70次/分相比，RHR≥70次/分患者全因死亡率增加40%（95% CI：1.14-1.71，p=0.001）[10]。因此，早在2013年欧洲心脏病学会（ESC）发布的《稳定性冠心病管理指南》就指出，RHR升高对于可疑的或者确诊的冠心病患者来说都预示着不良结局[11]。
可见，增快的心率明显增加高血压、心衰和冠心病患者死亡风险。那么在心血管疾病治疗中，对于心率管理，国内外指南有哪些推荐和建议？
β受体阻滞剂：
降心率，全面保护心血管健康
欧洲高血压学会专家组认为，根据现有的流行病学数据，高血压患者和普通人群的心率干预切点为80-85次/分[12]。《中国高血压患者心率管理多学科专家共识（2021年版）》建议，我国高血压患者的心率干预切点应定义为静息心率>80次/分[7]。然而，在我国高血压患者中，心率达标率不容乐观。一项针对我国21个城市115229例高血压患者的横断面调查显示，我国高血压患者的静息平均心率为76.6次/分，单纯高血压患者中心率≥80次/分者占38.2%[7]。
目前，各大指南都强调了联合降压，以提高达标率。例如《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[13]指出，对血压≥160/100 mmHg或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗。在联合治疗中，加用具有良好心率及血压控制作用的β受体阻滞剂，能实现心率、血压双达标。
而在心衰治疗中，容量管理是基础，控制心室率则可以进一步改善心衰患者生存期、提高生活质量。β受体阻滞剂是治疗慢性心衰的基石药物，尤其适合无明显水肿而静息心率较快的心衰患者。既往研究提示，β受体阻滞剂将心率减慢8-10次/分，可降低心衰患者心血管事件相对风险30%-40%[14]。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[15]指出，静息心率降至60次/分左右的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。
对于稳定型冠心病而言，《ESC稳定型冠心病管理指南》强调心率控制在<60次/分是稳定型冠心病患者重要的治疗目标[11]。β受体阻滞剂抑制交感神经活性、降慢心率、减少心肌耗氧量、增加冠状动脉灌注的时间，尤其适合稳定型冠心病患者。中国《冠心病合理用药指南（第2版）》[16]也指出，只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为慢性稳定型心绞痛的初始治疗首选药物之一。心肌缺血面积较大（>10%）且无症状的患者则必须使用β受体阻滞剂，建议首选β1受体阻滞剂。RHR的目标控制在55-60次/分。
小结
静息心率与心血管疾病风险存在明显关联，心率增快是心血管死亡率的独立预测因子。在临床工作中可将静息心率作为心血管疾病干预效果评价的一项简便易行的观察指标。β受体阻滞剂能抑制交感神经活性、降慢心率、减少心肌耗氧量，最大限度地保护心血管病患者的心脏的健康，为他们提供更长寿的可能性。
参考文献：
[1].Huakang Tu, et al. Cancer risk associated with chronic diseases and disease markers: prospective cohort study. BMJ,2018 Jan 31:360:k134.
[2].Bríain Ó Hartaigh, et al. Association between resting heart rate across the life course and all-cause mortality: longitudinal findings from the Medical Research Council (MRC) National Survey of Health and Development (NSHD). J Epidemiol Community Health,2014 Sep;68(9):883-9.
[3].J F Morcet, et al. Associations between heart rate and other risk factors in a large French population. J Hypertens,1999 Dec;17(12 Pt 1):1671-6.
[4].Inoue T, et al. Higher heart rate predicts the risk of developing hypertension in a normotensive screened cohort. Circ J. 2007 Nov;71(11):1755-60.
[5].Anxin Wang, et al. Resting heart rate and risk of hypertension: results of the Kailuan cohort study.J Hypertens,2014 Aug;32(8):1600-5.
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[9].Xiaoke Shang, et al. Heart rate and outcomes in patients with heart failure with preserved ejection fraction: A dose-response meta-analysis.Medicine (Baltimore),2017 Oct;96(43):e8431.
[10]. Jennifer E Ho, et al. Usefulness of heart rate at rest as a predictor of mortality, hospitalization for heart failure, myocardial infarction, and stroke in patients with stable coronary heart disease. Am J Cardiol,2010 Apr 1;105(7): 905-11.
[11]. Gilles Montalescot, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J,2013 Oct;34(38):2949-3003.
[12]. Palatini P, et al. Management of the hypertensive patient with elevated heart rate: Statement of the Second Consensus Conference endorsed by the European Society of Hypertension. J Hypertens, 2016, 34(5):813-821.
[13].《中国高血压防治指南》修订委员会. 中国高血压防治指南2018年修订版[J]. 心脑血管病防治,2019,19(1):1-44.
[14]. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet,1999 Jan 2;353(9146):9-13.
[15]. 中华医学会心血管病学分会心衰学组,中国医师协会心衰专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心衰诊断和治疗指南2018[J]. 中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.
[16]. 国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会. 冠心病合理用药指南(第2版)[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）,2018,10(6):1-130.
本文的撰稿/发布由阿斯利康提供支持，仅供医疗卫生专业人士参考，不用于推广目的。
审批编号 CN-125924 过期日期 2024-3-10
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