转自：医学界
导 读
慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺病）是一种常见的可预防、可治疗的慢性气道炎症性疾病1。近期发布的慢阻肺病全球创议（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）GOLD 2024中，增加了“在目标人群中筛查慢阻肺病”的相关内容2，引发医学各界的广泛关注。本期，我们围绕慢阻肺病的防治路径展开讨论，以期提高医生对慢阻肺病“早筛、早诊、早治”的意识和能力。
慢阻肺病防治现状不容乐观
推进早筛早诊刻不容缓
我国慢阻肺病诊疗现状令人担忧，多数基层医疗卫生机构缺乏肺功能检查设备或肺功能检测应用不足，导致慢阻肺病具有较高的误诊、漏诊率3。对此，我国政府高度重视，提出将肺功能检查纳入40岁以上人群常规体检，并呼吁在基层医疗机构对慢阻肺病高危人群开展肺功能检查4。
GOLD 2024倡导高危患者需尽早筛查慢阻肺病
国内指南共识强调，针对慢阻肺病患病高风险人群，应尽早进行筛查及明确诊断1。近期发表的GOLD 2024也提出在目标人群中进行慢阻肺病筛查（包括在肺癌筛查和其它异常影像中进行慢阻肺病筛查），以尽早识别慢阻肺病患者2。
慢阻肺病和肺癌具有共同的危险因素，且慢阻肺病也是肺癌的独立危险因素，是影响肺癌患者生存的主要合并症2。对接受LDCT肺癌筛查的个体，进行彻底评估症状并进行肺功能测定是同时筛查患者是否存在未识别的慢阻肺病症状和气流受限的特别机会2。在肺癌筛查中进行肺功能检查的研究报告称，34%-57%的患者出现气流阻塞，68%-73%的患者出现肺气肿，67%的患者未被诊断为慢阻肺病2。在一些报道中，接受肺癌筛查的患者中，慢阻肺病诊断不足的比例可能接近90%2。
可见，慢阻肺病患病率高，疾病负担重，筛查、防治及管理都面临巨大压力，早期筛查和诊断是科学、合理地防控慢阻肺病的重要手段，对提高诊断率及未来急性加重风险评估等具有重要意义。
早治疗早获益
慢阻肺病固定三联疗法大有可为
急性加重是慢阻肺病患者疾病进程的重要组成部分，对患者生活质量、疾病进展和社会经济负担产生严重的负面影响，也是加速慢阻肺病患者早期死亡的关键因素5。研究表明，中度/重度急性加重可能会使肺功能下降速度增快，并可能导致未来住院和死亡风的险增加6-8。
急性加重后若未及时升级治疗，可能导致疾病进展、死亡风险增加
PRIMUS研究显示：在12个月的随访期间，三联疗法每延迟30天，慢阻肺病患者再次发生急性加重的几率就会增加11%；与在30天内接受三联疗法的患者相比，三联疗法延迟1年的患者的急性加重次数增多约60%；且延迟启动三联疗法与全因（p<0.01）和慢阻肺病相关（p<0.05）的医疗资源利用增加相关9。
急性加重高风险人群，应尽早启动三联治疗
● 《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》推荐，D组患者的初始治疗方案可根据患者的情况选择三联疗法10；
● GOLD 2024指南提出，E组部分人群可考虑初始启用三联疗法；在升级治疗中，对于高风险人群推荐三联疗法2。
双联治疗控制不佳患者，应尽早升级三联治疗
纵向数据分析显示，即使接受双联治疗，仍有>40%的慢阻肺病患者存在呼吸困难11。在此方面，《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》提出：对于使用双联治疗后仍存在呼吸困难或运动受限的患者，推荐升级至三联疗法；对于接受双联治疗后发生≥1次急性加重的患者，推荐升级至三联疗法10。
真实世界研究显示，及早启用三联疗法可降低急性加重率、减少医疗费用
2023 ATS国际大会发布的一项三联早期/ 延迟治疗研究（EROS）比较显示：与非常延迟（181-365天）相比，及早（指数加重后30天内）启用布地格福吸入气雾剂治疗，可降低急性加重风险34%（HR：0.66，95% CI：0.63 - 0.69）、减少医疗花费74%（p<0.01）12。
充分临床试验证据表明，三联疗法可降低急性加重及全因死亡风险
● 在ETHOS研究中，相较于双联疗法，布地格福三联疗法可使慢阻肺病急性加重风险降低24%（p＜0.001），全因死亡风险降低49%（HR 0.51;95%CI 0.33-0.80；未调整p值=0.0035*）13。
● IMPACT研究表明，相比双支扩剂，糠酸氟替卡松/乌美溴铵/维兰特罗显著降低中重度急性加重（p＜0.001），FEV1估值差异有统计学意义（p＜0.001）14。
综上，三联药物较双联药物能够进一步改善患者症状、生活质量、肺功能、降低中重度急性加重风险和死亡风险，且及时启动三联相比延迟启动三联治疗患者临床和经效获益更佳5
小 结
➢ 慢阻肺病的疾病负担重，国家高度重视，推进“早筛早诊早治”刻不容缓。GOLD 2024强调目标人群中要尽早进行慢阻肺病筛查，对于慢阻肺病的早期防治有重要意义。
➢ 急性加重高风险患者，应尽早启动固定三联治疗，可降低急性加重及全因死亡风险，并且及早启用获益明显，为慢阻肺病患者带来了福音。
*由于Ⅰ类错误等级控制策略中的一个终点未达到显著性，因此p值被视为未调整。这些结果在本质上是观察性的，治疗组间的任何比较在解释上应该谨慎。
参考文献
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6. Dransfield MT et al. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195:324–330;
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12. M. Pollack, et al. Last accessed May 2023.
13. Rabe KF, et al. N Engl J Med. 2020 Jun 24. doi: 10.1056/NEJMoa1916046.
14. Lipson DA, et al. N Engl J Med 2018;378：1671– 1680.
审批编号：CN-125131，过期日期：2024-11-23。
