转自：医学界
撰文 | 凌骏
“指南中的临床问题是不是越多、范围越全面越好？现在我们看到有一些临床共识，像教科书一样面面俱到，我认为这是不正确的。”在11月11日第三届“长三角”循证中医药发展论坛上，中国临床实践指南联盟（GUIDANCE）共同发起人、GUIDANCE学术委员会主任委员王吉耀教授发表主题报告称。
王吉耀教授提到的问题，也是中国许多医生所面临的困惑。医疗“循证时代”来临，临床指南作为循证医疗的载体，近年来数量不断增长但足够权威的却不多。不同推荐意见、不同指南彼此之间，和临床实践之间甚至还可能存在着冲突和差异，时常让医生无从下手。
该主题报告名为《走出“循证临床实践指南”制定的误区》，也在今年9月发表于《中华消化杂志》，由王吉耀教授和宁波诺丁汉大学夏君教授、复旦大学附属儿科医院临床实践指南制作与评价中心姚晓梅教授合著。
王吉耀教授表示，指南中的推荐意见应该针对临床中亟待解决的、存在不确定性的问题，包括一些新的诊疗手段是优于还是劣于旧的诊疗措施？能否根据指南改变目前的医疗策略？我觉得这才是制定指南的目的。
问题是不是越多越好？
报告指出，在指南制定时，首先要考虑的是为什么要制定或更新该指南，哪些是迫切需要做出推荐意见的问题。指南无需像编写教科书那样面面俱到。“提出的临床问题要与临床实践相关性高。当将其中的问题表述越清楚、越有针对性时，指南的实施效果往往也越好。”王吉耀教授说。
因此，在提出临床问题时，临床专家需要考虑以下5个方面:
这个问题是否在临床实践中经常被提出，但从未得到充分解；
医护工作者是否无法针对这个问题给出明确答案；
这个问题已经被回答过，但现在有新的证据出现并可能会改变原来的答案在临床实践；
解决这个问题的措施或方法是否存在很大差异；
解决这个问题对临床资源的使用或医疗成本支出是否有重大影响。
上述问题回答“是”的越多，意味着指南也就越具有迫切性和重要性。“我们的临床问题主要是来自对指南使用者，特别是一线医务人员的调研，优先选择的是疾病负担重、社会关注度高、争议和诊疗差异大，而且是有重要新证据的临床问题。”王吉耀教授说。
以根除幽门螺杆菌感染方案为例，2017年发表的共识推荐三联方案，而近年来我国许多医疗单位使用铋剂四联方案取得了比较好的疗效。那应该继续使用三联方案（国外推荐使用），还是推荐铋剂四联方案？这正是《2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南》需要解决的重要问题之一。
临床问题需要由临床专家根据临床需求提出，并根据问题的重要性、迫切性进行排序。王吉耀教授表示，一般建议提出问题的数量在3至8个为宜，因为每回答一个临床问题，就需要做一个系统评价。如果问题太多了，而项目组的人力、财力、资源和时间都跟不上，就会导致指南难产。或者延迟发布，耽误临床的使用。为了保障指南的质量，“并不是越多越好，指南本身每隔几年也会进行更新。”
当提出临床问题后，就需要将其转换为研究问题（例如治疗的转换为PICO，即治疗对象（P）、干预措施（I）、对照措施（C）、结局（O）），才能有助于设立准确的文献检索策略。报告指出，筛查文献时纳入的文献均需符合PICO的内容，或启动对随机对照试验（RCT）文献的筛查，获取文献后开展新的系统评价的制作。
而在系统评价和RCT研究均缺失的情况下，则启动对观察性研究的筛查，对符合PICO的研究进行分析或者描述性总结。
没有高级别的证据能否制定指南？
“我们提出的临床问题是临床实践导向，而不是研究文献导向。”王吉耀教授强调。
她举例道，比如新冠疫情在全球突然爆发，过往没有针对性的数据、诊疗方案，包括病理研究等。只有专家根据当下临床实践，实时给出指导意见、病例报告、前瞻或回顾的观察性研究等，“这不是高级别证据，但我们不会因为没有高级别证据，就不发表诊疗的推荐意见。”
因为医护人员需要指导，患者需要选择，政策制定者需要建立紧急政策以应对突发流行事件。报告强调，循证医学的证据并不只是包括RCT及其相关meta分析，无论证据是否充分或者质量、级别的高低，必要时均可作为制定推荐意见的依据。
而若客观条件下只有低质量的证据，报告指出有五种情况可以考虑做出强推荐：
当低质量证据支持此干预措施可能对危及生命或者灾难性的情况有利时，无论危害结局的证据质量是高还是低，均可以做出强推荐；
当低质量的证据支持一项措施对某种临床情况的益处并不肯定，但是高质量证据支持其害处是肯定的（弊大于利），则强烈不推荐该措施；
当低质量证据支持两种措施的获益等效，但高质量证据支持后者措施的危险性更低或者花费更少，则强推荐后者措施；
当高质量证据支持两种措施的获益确定较少，低质量证据支持后者措施的危险性更高或者花费更多，则强烈不推荐后者措施；
当高质量的证据证明一个措施的获益不高，低质量的证据支持其可能存在灾难性的害处，则强烈不推荐该措施。
如何区别循证指南与非循证指南？
王吉耀教授表示，循证指南依据的医学研究要体现出证据的全貌，包括用正确全面的文献检索策略进行检索，对检索到的证据进行系统评价，形成对每个问题的证据体。
同时，循证指南会提供证据总结表，有证据和推荐意见相关性的证据概要表。报告指出，比如在指南每条推荐意见下面的“证据总结和推荐理由”中，循证指南可以看到具体的描述，包括对筛选出来的文献进行系统评价的结果，和对其证据质量评估结果的可信度报道。此外，循证指南的推荐意见还会考虑包括患者的价值观和偏好考量、卫生资源、可行性、可接受性、公平性等因素。
非循证指南往往在这些方面存在缺失。对文献检索的不完整、没有对证据体进行系统描述、对定义的“高质量证据”缺乏合理解释，这些都是非循证指南可能存在的特征。由于证据质量评估不全面，这些指南的可信度自然降低。
对证据体进行证据质量评价和分级，一般采用GRADE证据分级系统，分为高、中、低、极低级。报告指出，在鉴别指南是否为循证指南时，不能只看题名是否为“某指南”及其方法学部分的内容。一些报告为了能够符合指南的报告标准，作者往往声明他们应用了GRADE方法制定指南，但是在制定过程中并没有按照GRADE的步骤去做。
“有时候我们会看到某一指南在某个临床问题下，制定者也标注了几篇文献，但没有将其进行总结，只是单纯罗列，并未形成证据体。”王吉耀教授指出，如果指南仅用GRADE对证据质量进行评级，或仅从报道形式上将推荐意见分成强弱，但是并未将证据级别与推荐强度相关联，则不符合GRADE原则。
制定具有国际水准又适合中国国情的指南
报告指出，指南的推荐意见还必须明确且具有可操作性，避免模棱两可的描述。清晰、精确的推荐意见不仅有利于临床医师和患者的应用，而且有利于推荐意见被纳入决策支持工具（例如电子病历、决策清单等），促进指南的推广应用。
但实现推荐意见的可操作性并非易事，因为指南专家组面对的数据经常有局限性，不是所有的临床研究问题都能通过系统评价找到证据，专家组试图从中寻找信息来形成推荐意见的实施建议面临诸多困难。
以上述幽门螺杆菌感染治疗为例，如果从研究数据里无法分离出各种抗菌药物组合及剂量的亚组数据，则很难针对实施细节进行准确推荐。综合上述因素，指南专家组在组织推荐意见的语言时需要仔细平衡数据忠实性与临床实用性。
根据世界卫生组织指南制定手册的建议，制定循证医学指南时需要成立４个组，即指导组、专家组、工作组（包括指南方法学家和系统综述团队）和外部评审。
报告表示，专家组的核心任务包括协助指导组确定指南范围、检查系统评价和证据质量评价的结果、解读证据并制定推荐意见、参与执笔或评审指南文稿等，但专家组成员往往在方法学上存在专业知识的局限。
此时，指南方法学家可以协助监督指南的制定过程，对GRADE证据概要表进行评审，参加指南推荐会并引导专家组采用GRADE决策框架形成推荐意见。“专家组和工作组不是互相取代，而是互补配合，双向奔赴的。”王吉耀教授说。
王吉耀教授表示，循证指南在规范诊疗和医疗资源合理使用等方面起到重要的指导作用。“指南制定是一个严肃的领域，认识和总结其中的误区，对于制定高质量指南至关重要。而最终的目标是要提高指南的科学性、透明性、可靠性和实用性，推动我国指南中的一些临床证据在世界范围内引用，促进规范化制定具有国际水准又适合中国国情的指南。”
来源：医学界
责编：田栋梁
编辑：赵 静
