转自：德州发布
11月2日，我市召开“民生答卷”系列主题新闻发布会第二十场——市医保局专场。市医保局党组成员、副局长、新闻发言人于雷，市医保局医药服务和价格管理科科长陈洁，市医保中心医保待遇管理科科长李静出席发布会，介绍市医保局保障和改善民生，增进民生福祉的相关工作，并回答记者提问。
2023年以来，市医疗保障局在市委、市政府的坚强领导下，坚持“以人民健康”为中心，坚守“民需医改”的改革品牌，出台了系列惠民政策，不断提升人民群众的医保获得感、幸福感和安全感。
高质量推进民生实事任务
一、全力推动德城、禹城等6个试点县市区开展居民长期护理保险工作，超进度完成全市民生实事任务。截至9月底，全市居民长护险定点医护机构达104家，其中二级医疗机构22家、基层医疗（医养结合）机构74家、养老机构8家，有力促进了乡镇卫生院和养老院“两院一体”融合发展，5160人享受待遇408.9万元，800余名农村剩余劳动力获得就业岗位，实现了基层医疗机构增加业务、失能人员得到照顾、社会就业增加岗位的良好社会效果，试点经验全省推广。
二、稳步推进“先看病后付费”信用就医便民服务。构建了“先看病、后付费”信用就医应用场景，在全省率先实现门诊医保线上报销，进一步提升了群众就医服务体验感。自2021年11月试点以来，累计签约9.7万人、服务5.5万人次、涉及金额6700余万元，经验做法得到中央办公厅、中央改革办和国家医保局印发推广。
三、深化异地就医直接结算服务。随着异地就医便民政策的实施，群众对异地就医直接结算提出了更高需求。今年以来，全市医保系统通过拓宽直接结算报错反馈途径，加强市县两级内部快速协同响应机制，与人社、银行等部门建立联席会议制度，定期解决因社保卡个人账户问题导致的联网报错等问题，最大限度确保群众异地就医直接联网结算。1-9月份，我市异地就医65.03万人次，63.27万人次实现直接结算，联网直接结算成功率达97%以上，充分减轻了群众异地就医的垫资和“跑腿”负担。
医疗保障体系不断健全完善
今年以来，市医疗保障局严格贯彻省医保局和市委市政府部署安排，稳步提高医疗保障水平。
一、提高职工医保普通门诊待遇。今年1月1日起，在职职工普通门诊医疗费用，一、二、三级医疗机构的支付比例分别提高至70%、60%和60%，退休职工在上述比例基础上再提高5个百分点。同时，年度最高支付限额由1500元提高至3500元。截至９月底，已为65.23万人次报销职工普通门诊医疗费用1.1亿元，职工门诊就医负担明显减轻。
二、增加门诊慢特病病种。扩大统筹基金支付病种范围，在原70个门诊慢特病数量的基础上，纳入神经系统良性肿瘤门诊治疗等3种疾病，病种数量达到73种；对中重度特异性皮炎等18种应用国谈药品的疾病建立了药品单独支付政策，群众负担较重的慢特病门诊保障水平进一步提升。
三、提高居民“两病”门诊用药待遇。基层医疗卫生机构规范化管理的高血压、糖尿病患者，无需复核或检查，整体纳入城乡居民“两病”专项保障范围。自2月1日起，医保基金支付比例由60%提高至70%，“两病”门诊用药费用进一步降低。
四、推进兜底保障更加有力。坚决贯彻落实党中央的决策部署，实现低收入人群基本医疗有保障，重点人群应保尽保要求，强化基本医保、大病保险和医疗救助三重制度减负实效。截至9月底，全市共资助帮扶对象参加居民医保8.4万人，医疗救助资金支出6636.5万元。
助力“三医”协同发展成效初显
坚持系统集成，助力“医保、医疗、医药”协同发展，突出医保改革的关联性和政策的耦合性，推动改革取得显著成效。
一、支持完善医务人员薪酬补偿机制。探索医保基金结余留用部分支持医疗机构薪酬制度改革，医疗机构可按照相关规定，将结余留用资金用于提升医务人员薪酬水平，并向临床一线倾斜。自开展药品耗材集中带量采购医保基金结余留用工作以来，全市199家定点医疗机构共获得结余留用资金6406万元；2022年DIP年度清算中，全市共有140家医疗机构合计获得DIP结余留用资金3875万元，有效提高了医疗机构和医务人员落实改革政策的积极性。
二、全面建立医疗服务价格动态调整机制。以临床价值为导向，以成本为基础，以科学方法为依托，按照“总量控制、机构调整、有升有降、逐步到位”的思路，动态调整医疗服务价格，理顺医疗服务比价关系，不断优化公立医疗机构收入结构。1－9月份，共调整各类医疗服务价格项目319项，为20家医疗机构备案新增医疗服务价格项目60项，更好体现医疗技术劳务价值。
三、大力支持基层医疗机构发展。联合民政、财政、卫健、乡村振兴等部门，制定了支持基层提升医保服务能力的12条措施，持续发挥医保政策的激励引导作用，提升基层医疗机构医疗保障服务水平，引导医疗资源下沉。其中，参保居民在基层医疗机构的住院和门诊慢特病报销比例由87%提高至90%。
四、基金监管机制更加完善。推广应用医保智能监控系统，实现了由人工抽审向系统全程动态监控的转变。持续保持打击欺诈骗保高压态势，通过现场检查、交叉互查等方式，深入开展专项排查整治、基金使用自查自纠、打击欺诈骗保等系列检查行动，全市主动退回、追回、拒付违规基金1221.61万元，行政罚款18.78万元。DIP付费智能审核和智能监管试点稳步推进，已建立规则库数据32大类116条，知识库数据7.54万条，初筛产生违规数据2万余条，总金额2.47亿元，为全省DIP付费监管提供有益探索和积极贡献。
医保经办服务管理能力再提高
一、全民参保不断巩固。今年以来，市医保局创新参保扩面工作体制机制，建立“政府主导、属地主责、部门联动、集中攻坚”工作格局。2023年度，全市基本医保参保528.3万人，新增参保5.8万人，充分保障了群众享受医疗保障的权利。
二、打造15分钟医保服务圈。推进医保服务下沉，加强基层医保服务站点全覆盖及标准化建设，健全完善以医保经办服务为主体，以标准化、规范化建设为基础，以医药机构、党群便民服务中心、金融服务网点和社会网格员医保服务为支撑的“一主体四支撑”基层医疗保障服务体系，让群众在家门口解决就医报销中的操心事，把医保临柜服务从12个医保服务大厅延伸到1864个基层医保服务站点，实现14项高频服务事项一站式办理，累计服务4.63万人次。
三、提升数字医保服务水平。建设“互联网+医保”智慧大厅，42项业务实现网上办、掌上办。积极推进“企业开办”一链办理、“出生一件事”一次办理；全省率先推行“保医通”数据应用模式，患者在出院时可快速办理医疗保险和商业保险一站式赔付，截至9月底，已完成商业保险理赔业务1.98万人次，赔付金额5900余万元。
四、大力推广医保电子凭证全流程应用。持续提升医保电子凭证激活率和使用率，在全市二级以上医疗机构凭借医保电子凭证，参保群众可享受挂号、就诊、支付、取药、取报告“一站式”服务,真正实现由“卡”时代向“码”时代转变。推广医保电子凭证全流程应用和移动支付，医保电子凭证激活率95.52%，51家定点医疗机构实现医保电子凭证全流程就医，17家开通医保移动支付并通过国家医保局验收。开展医保电子处方流转，24家定点医疗机构通过测试，已上线“双通道”定点零售药店有36家，极大提升了群众看病就医的便捷度。
下一步，市医疗保障局将在市委市政府的坚强领导下，树牢“以人民健康为中心”的发展理念，按照“守牢底线、改革创新、提质增效”的工作思路，持续完善多层次医疗保障制度体系；继续深化改革创新，促进我市医保、医疗、医药改革成果系统集成，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，确保困难群众不因罹患重特大疾病影响基本生活；深入落实国家、省药品耗材集中采购政策，减轻参保群众就医用药负担；不断完善监督检查制度和智能监控体系，加强部门间协同配合，汇聚基金监管合力；以“一老一小”为重点，优化完善医保政策，建立健全覆盖全生命周期的医保服务体系，让人民群众的医保获得感更有成色，幸福感更可持续，安全感更有保障！
答记者问
医保基金的安全稳定运行关系每个参保群众的切身利益。想问一下，市医保局在大力打击欺诈骗保方面都采取了哪些举措？下一步将采取哪些举措来守护好人民群众的“救命钱”？
于雷：近年来，市医保局着力推动医保基金监管“三大工程”，不断织密筑牢医保基金安全防护网。
第一，着力推动医基金监管专项工程。连续5年联合公安、卫健部门开展打击欺诈骗保专项整治，聚焦重点领域、重点药品耗材和重点违规行为，利用“双随机、一公开”抽查、交叉互查、重点检查、专项检查、突击检查等相结合的多形式监督手段，深挖细查欺诈骗保线索，严厉打击违规违法使用医保基金行为。今年的市内交叉互查，纳入“检查、检验、康复理疗”等专项整治关注的重点内容，查出问题600余项，涉及违规使用医保基金400余万元。实施专项整治同时，鼓励定点医药主动开展自查自纠，督促医疗机构自觉落实自我管理主体责任，推进自查自纠常态化、长效化。对于自查自纠的医疗机构，在检查频次、处罚裁量等方面予以适当考虑，充分体现宽严相济的执法理念。全市各级医药机构通过历年自查自纠行动，累计主动退回医保基金570余万元。
第二，着力推动基金监管系统工程。联合发改、公安等8个部门建立并完善医保基金监管联席会议制度，健全信息共享、定期会商、联合惩戒等工作机制。联合发改、卫健等部门建立定点医药机构信用评价制度，推进守信联合激励、失信联合惩戒的信用监管模式。全面建立医保基金社会监督员制度，从人大代表、政协委员、新闻媒体记者和社会人士中选聘200余名社会监督员，对医保基金监管执法和定点医药机构守法“双监督”，同时充分发挥社会监督员的群众优势，辐射带动周围群众参与医保基金监管。连续5年开展医保基金监管集中宣传月活动，今年，全市原创并发布基金监管短视频20多个，常态化深入村庄、社区，开展多形式医保基金监管政策宣传活动，灵活采用各类宣传方式扩大宣传覆盖面，形成医保基金全社会共治共享的良好局面。
第三，着力推动基金监管探索工程。积极探索用新技术赋能医保基金监管。2021年，开发建设医保智能监控系统，将全市各级定点医疗机构的医保费用全部纳入在线监控范围，推进事前提醒、事中审核、事后监管的全流程防控。上线以来，通过智能监控追回违规使用医保基金210.23万元。紧跟DIP新型支付方式改革步伐，打造DIP付费智能监管平台，聚焦医保政策、诊疗规范、医疗费用、医保支付等重要信息资源，全面归集整合，深入挖掘应用，使每位患者、每个病种、每家医疗机构的数据可查询、可监测，疑点数据的识别、分析、处理有效实现“三合一”，增强DIP监管的生命力，保障DIP付费的良性运行。平已台于9月1日正式上线应用，初筛产生违规数据2万条，后续将通过疑点派发、机构申诉、复核反馈等流程，准确认定违规性质，科学扣除违规费用或病种分值，并持续做好数据治理和系统优化工作，进一步提高监管精准性和实效性。
下一步，将继续加大监督检查力度，深入开展打击欺诈骗保专项整治，做好通报曝光、移送移交和联合惩戒“后半篇文章”，强化“不敢骗”的震慑。加强医保基金使用源头治理，持续用好智能监控，推进全民参与监督，构筑“不能骗”的防线。落实信用监管，促进行业自律，引导两定机构和医务人员自觉规范服务行为，形成“不想骗”的自觉。
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近期，我市牵头开展了中药配方颗粒省际联盟集中带量采购，此次集采对我市患者有什么影响？下一步，市医保局还将通过哪些工作来落实此次集采成果？
陈洁：10月27日，全国首次中药配方颗粒省际联盟集中带量采购在我市开标，200个中药配方颗粒产生拟中选产品13404个，平均降价50.77%。15个联盟省份的4319家医疗机构参加集采，采购需求量达到347.8万千克，覆盖了医疗机构用量大、患者受众面广的黄芪、党参、当归、白术等常用配方颗粒品种。我市71个医疗机构参加报量，预计每年节约药品费用2300万元。中药配方颗粒纳入集中带量采购，将进一步提高患者使用中药产品便捷度，减轻患者用药负担，助推中医药事业迈上新台阶。
下一步，市医保局会持续做好中药配方颗粒集采落地工作。按照国家和省医保局部署，加快推进中药配方颗粒集采中选结果落地工作，确定每个医疗机构需求产品的约定采购量，组织签订购销协议，力争2024年1月让群众用上质优价宜的200种集采中药配方颗粒产品。
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党的二十大报告提出，要把保障人民健康放在优先发展的战略位置，建立生育支持政策体系。请问，在提升服务效能、方便群众享受生育待遇方面，市医保局开展了哪些工作？
李静：为切实提升生育保险服务效能，最大程度便利参保群众，市医保局不断优化生育待遇支付经办流程。
一是推行“领取生育保险待遇一件事”，实现产前检查支付、生育医疗费支付、计划生育医疗费支付、生育津贴支付事项集成办理。符合条件的参保职工可在各级医保经办机构现场办理，也可在微信、支付宝“德州医保”小程序和山东政务服务网进行线上办理。二是简化报销材料，缩短办结时限。按照省局“四个最、六统一”的原则，重新梳理了生育待遇申报材料，生育待遇支付由原来的9个工作日缩减到4个工作日，大大缩短单次支付的办结时限。
三是大力推进医保经办服务下沉，实现生育津贴院端申领，即符合津贴申领条件的参保女职工在本地定点医疗机构住院生产，可在办理出院结算时由院端操作进行生育津贴申领，减少群众办事跑腿负担。
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