转自：医学界
警惕IgG4相关疾病受累罕见部位。
病例呈现
▌ 初次发病
患者为13岁女孩，因出现渐进性劳力性呼吸困难2月余入院。伴有咳嗽、痰中带血、夜间发烧、食欲下降和体重减轻。
CT显示明显的心包积液，心包轻度增厚，左侧胸膜基底增厚，无心包填塞。此外还有双侧肺间质增厚（实变）斑片状区域和磨玻璃样覆盖[1]。立即行治疗性心包穿刺术显示纤维蛋白性渗出液，伴白细胞增多、主要是多形核淋巴细胞和丰富的淋巴浆细胞，其细菌培养和药敏实验均为阴性。
实验室检查：全血细胞计数（CBC）正常，红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）升高，除低蛋白血症表现外，余肝功能正常，肾功能正常，结核菌素测试（-），血培养（-），敏感性、抗核抗体、类风湿因子和病毒学（-）、补体3、4正常、甲状腺谱正常、呼吸道病毒和细菌检查结果呈（-）。经过经验性抗生素和短期类固醇治疗，并出院回家。
▌ 2个月后再次发病
患者因呼吸短促、咯血、发烧和体重减轻再次入院。出现端坐呼吸、呼吸急促、发热（体温；38.5-39°C）和心动过速，无奇脉。颈部静脉充血且无搏动。心脏检查显示心脏裸露区域浊度增加，心音遥远，无杂音或心包摩擦音。胸部听诊双侧可见散在的爆裂音和哮鸣音。无下肢水肿、肝肿大或淋巴结肿大。除正细胞性贫血外，包括诊断性心包穿刺术和胸部 CT（图 1）在内的检查与初次入院时相似，伴有心包积液，心包粘连等。
图1：胸部CT肺窗显示实变，肺中区和下叶有空气支气管征。纵隔窗（右下）显示大量心包积液、包膜积液
此外，三份清晨痰样本的 Ziehl-Neelsen（ZN）染色、干扰素-伽玛释放测定（IGRA）测试和痰培养结果均为阴性。该患者再次接受经验性万古霉素和头孢曲松治疗，病情有所好转。
鉴别诊断与诊断流程
为何患者会反复出现呼吸困难、端坐呼吸、心包积液等症状和体征表现？可从累及器官角度考虑：
肺部疾病[2]
肺腺癌：主要临床表现与体征为咳嗽、咯血、胸痛、局部喘鸣等。一般CT可见肿物病灶阴影。患者虽然出现了咳嗽、咯血症状，但CT结果并未发现肿物病灶，仅可见支气管征表现。故排除该恶性肿瘤诊断。
炎性肌成纤维细胞瘤：临床症状多由肿块本身及其压迫周围脏器引起，故经验性抗生素治疗不能缓解症状，并且该患者影像学检查并未发现肿物，故排除诊断。
特发性间质性肺炎：为一组疾病总称，CT表现呈渐进性加重，最终诊断依赖于病理。该患者两次发作入院肺部CT并未有明显差异，且未作病理，故诊断存疑，需进一步诊断。
心脏疾病
心力衰竭：左心衰竭以劳力性呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰为主，可有发绀表现。因第一次抗生素治疗后明显好转，且未见发绀等常见缺氧表现，表明目前考虑心衰欠妥。
心包积液：是由心脏本身或其他原因导致的心包分泌液体过多，积聚形成的临床表现。应具体查明病因来源进一步诊断和治疗。
综上，暂不能排除肺部相关炎症性疾病以及心包积液引起的原因，需进一步查找临床诊断依据。由于患者心包广泛粘连，主管医生建议进行心包切开术，吸出包封的心包液体，有利于缓解症状同时辅助诊断（活检）。
心包病理学（图2和图3）显示明显的席纹状纤维化和过量的淋巴浆细胞浸润，且免疫组织化学显示IgG4阳性浆细胞数量增加。
图2：心包病理显示席纹状纤维化伴过量淋巴浆细胞浸润
图 3：免疫组织化学显示IgG4阳性浆细胞数量增加
血清结果
血清 IgG：2600mg/dl（700-1600）。
血清 IgG4：168mg/dl（40-120），（value for IgG4-RD>135mg/dl）。
血清 IgG4/total IgG：0.064（cut of value for IgG4-RD>0.08）。
最终该患者被诊断为患有IgG4相关疾病（IgG4-RD），且影响心包和肺部。开始服用0.6mg/kg泼尼松+2.5mg/kg硫唑嘌呤。两周后，患者明显恢复，可完成日常的体力活动。三个月后，心包/胸腔积液未复发，血红蛋白、ESR和CRP恢复正常。然而肺部病变持续存在，改用吗替麦考酚酯（MMF），并讨论了使用利妥昔单抗治疗的方案。
可疾病的发展往往出人意料，患者两年后症状再度加重、急转直下直至死亡。经过治疗明明病情已经缓解，究竟又为何夺走了花季少女的生命？
参考文献：
[1]. Saad MA, Ahmed H, Elgohary R, El Gendy HI: IgG4 related pericardium and lung disease in pediatric patient complicated with fatal massive hemoptysis: a case report and review of literature. Pediatric Rheumatology 2023, 21(1).
[2]. Kamisawa T, Zen Y, Pillai S, Stone JH: IgG4-related disease. The Lancet 2015, 385(9976):1460-1471.
