■广西中医药大学第一附属医院四肢骨伤科罗显德
肩痛是肩关节疾病的常见症状。主要包括肩关节及周围肌腱、韧带的损伤或退变，也见于某些内科疾病的牵涉痛。有很多人认为肩关节痛伴活动受限就是“肩周炎”，加大关节活动，结果越动越严重，其“罪魁祸首”很可能是肩袖损伤等。下面列举一些常见肩痛疾病的诊疗思路。
一、临床诊疗步骤
第一步，判断创伤与非创伤：通过主诉及病史、结合查体，主要排除肩关节脱位、肱骨近端骨折、肩锁关节损伤等创伤性痛。
第二步，肩部内源疼痛与外源性牵涉痛：一旦排除了创伤性痛，第二步是排除外源性牵涉痛。详细病史和仔细查体是必须的。通常，外源性则难以定位疼痛。例如疼痛来自胸部或腹部，则疼痛本身常是模糊的。
1.如果疼痛放射至肩部及手臂甚至手，则可能是颈或者臂丛神经受压导致。
2.每次肩痛发作时出现出汗或呼吸困难的可能存在心肌缺血。
3.近期遭遇车祸等外伤导致的肩部疼痛可能存在脾脏损伤。
4.常见外源性牵涉痛如下表：
（1）神经科：胸廓出口综合征，肩胛上神经卡压，带状疱疹，颈椎病，脊髓病变，偏瘫肩。
（2）腹部：肝胆疾病，膈肌病变-右肩。
（3）心血管疾病-左肩：心肌缺血、腋静脉血栓。
（4）肺部：上叶肺炎、肺尖肿瘤、肺栓塞。
第三步，盂肱关节内与盂肱关节外部疼痛：在排除外源性牵涉痛以后，此时将判断疼痛是否来自盂肱关节以外。此类疼痛症状患者常能够较准确的定位，例如肱二头肌腱疾病引发的疼痛常出现在结节间沟，或定位于肩锁关节部疼痛的肩锁关节炎等。
第四步，盂肱关节内疾病的判断：确定了关节内源性疼痛以后，临床医师就要通过检查肩关节主被动活动度、力量、撞击试验等来判断具体病因，例如肩袖撕裂、肩周炎等。
二、非创伤性肩痛的常见病因
1.肩袖损伤。是最常见的肩部疼痛原因之一。表现为肩关节主动活动疼痛且活动受限，但被动活动疼痛则较轻、基本不受限，同时大部分患者还有特定的疼痛弧：即肩关节主动外展60°~120°时肩痛，肩关节外展<60°或>120°时，肩痛减轻甚至消失。
大多数肩袖撕裂是一个进行性的机械磨损的过程，先引起肌腱的退变及纤维化，然后肩袖滑膜的表面部分性撕裂，最后导致肩袖全层的撕裂；肩关节撞击综合征是肩袖损伤最常见的类型；多见于老年人；少数患者由急性外伤所致。此时过度活动会加重肩袖损伤的程度，若进展为巨大肩袖撕裂（肩袖撕裂长度＞5cm等），则治疗比较困难。
2.肩峰撞击综合征。是指盂肱关节在进行外展或上举动作时，肩峰下的空间结构受到肱骨头与肩峰的撞击和反复摩擦，引起的肩峰下滑囊和肩袖肌腱炎症、退变，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛和活动受限、肌力下降等。
3.肩周炎。为粘连性肩关节周围炎，是指肩关节周围韧带、肌肉、肌腱、滑囊等软组织损伤、退变进而造成了关节囊和周围软组织的一种慢性无菌性炎症。体格检查可表现为肩关节各个活动角度均受限，肩关节十分僵硬，和冻住一般，故又叫“冻结肩”，且肩周炎的患者遇冷时疼痛加重。肩周炎少有外伤史。通常属于可逆性的病变。常见引发肩周炎的病因：中风、帕金森，以及其他需要肩关节制动的情况。
4.肱二头肌腱炎。是一种退行性病变，患者主诉肩前部疼痛，在举重物、提购物袋等以及伸过头顶时加重。在此肌腱走行的结节间沟部压痛明显。部分患者，在二头肌腱短头止点的喙突部亦压痛明显。患者屈肘、前臂旋后时疼痛加重。
5.盂肱骨关节炎。受寒、过度运动史，肩关节酸痛不适；肩关节活动基本正常，肩部广泛性轻压痛；表现为关节盂、肱骨头的关节软骨磨损和撕裂。
6.肩关节钙化性肌腱炎。是一种自限性疾病，其特点是钙盐在肩袖肌腱中的沉积，引起关节周围炎症反应的疾病。主要表现为典型的亚急性低度疼痛，也是首发症状，疼痛通常在夜间加重。而在钙化后阶段则表现为剧烈的疼痛及明显的活动受限。此外，钙化性肌腱炎可伴有局部发热。
7.肩锁关节炎。肩锁关节处局部肿痛，肩关节上举150°以上或极度被动内收可加剧，肩关节上举、水平内收受限。
8.化脓性肩关节炎。发热，肩关节肿痛，伴功能障碍；体温升高、肩关节弥漫性肿胀，广泛压痛，各方向活动均可受限；血常规、血沉、C-反应蛋白高。
总结
肩关节疼痛原因较多，要找专科医师正确诊断与及时治疗，以免延误病情，甚至不正确锻炼也会导致病情加重。
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