转自：中国医药报
肝功能不全患者用药
肝脏是许多药物代谢的主要场所，当肝功能不全时，药物代谢必然受到影响，药物生物转化减慢，血中游离型药物增多，从而影响药物的效应并增加毒性。因此，肝功能不全患者必须减少用药剂量及用药次数，特别是给予有肝毒性的药物时更需慎重。
肝功能不全患者用药原则
避免或减少使用对肝脏毒性大的药物，选用对肝脏无毒性或毒性较小的药物。
注意药物相互作用，特别应避免有肝毒性的药物合用。
肝功能不全而肾功能正常的患者可选用对肝脏毒性小，并从肾脏排泄的药物。
开始用药时宜小剂量，必要时进行血药浓度监测，做到给药方案个体化。
肾功能不全患者用药
肾脏是许多药物及其代谢物排泄的主要器官，当肾功能不全时，肾脏排泄药物的能力大为减弱，使主要经肾脏排泄的药物消除减慢，影响药物的疗效并增加毒性。此时必须酌减用药剂量及用药次数，特别是给予有肾毒性的药物时更需慎用。
肾功能不全患者用药原则
避免或减少使用对肾脏毒性大的药物，应选用无肾毒性或肾毒性较小的药物。
注意药物相互作用，特别应避免有肾毒性的药物合用。
肾功能不全而肝功能正常者可选用双通道排泄的药物。
根据肾功能情况调整用药剂量和给药间隔时间，必要时进行血药浓度监测，设计个体化给药方案。
肾功能不全时给药方案的调整方法
减少用药剂量 肾功能不全时药物排泄减少，对于主要由肾脏清除的药物应减少剂量。可先给予正常的首次剂量，然后根据肾衰竭程度按正常间隔时间给予较小的维持量，计算公式为：肾衰时药物维持量=正常时血肌酐浓度÷肾衰时血肌酐浓度×正常时药物维持量（正常时血肌酐浓度以1.3mg/dl计）。
使用该方法，药物的有效浓度可维持较长的时间，药效优于延长用药间隔时间法。但该方法不适于血肌酐浓度大于10mg/dl、肾功能严重损害的患者，此时即使每次给予较小的剂量，也可能达到中毒水平。
延长用药间隔时间 对于主要经肾脏排泄的药物，每次用药剂量不变，延长用药间隔时间也可以维持药效，间隔时间可如下推算：肾衰时用药间隔时间=肾衰时血肌酐浓度÷正常时血肌酐浓度×正常给药间隔时间。
根据肾功能试验调整用药剂量 肾功能试验可反映肾损害程度，在肾功能轻、中和重度损害时，将每日剂量分别减为原正常用量的1/2～2/3、1/5～1/2和1/10～1/5。肾功能试验可检测内生肌酐清除率、血肌酐、血尿素氮等指标，其中内生肌酐清除率最具参考价值。
内生肌酐清除率正常值为1.503~2.004ml/s，当内生肌酐清除率为0.835~1.336ml/s时，判定肾功能为轻度损害；内生肌酐清除率为0.167~0.835ml/s时，判定肾功能为中度损害；内生肌酐清除率低于0.167ml/s时，判定肾功能为重度损害。
根据血药浓度监测结果制定个体化给药方案 对于肾毒性大的药物如氨基糖苷类抗生素、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等，可进行血药浓度监测，并根据监测结果确定用药剂量及用药间隔时间，制定个体化给药方案。
（摘编自中国医药科技出版社出版，柯俊主编的《中国居民用药安全指导（科普版）》）
