主动脉夹层（Aortic Dissection，AD）是指主动脉壁内膜破裂导致血液进入主动脉壁，随着高压血流不断冲击，最终导致内膜或内膜与中层撕裂与外膜分离。在动脉内形成真、假两腔。该病起病急，进展快，死亡率高。急性主动脉夹层患者往往表现为突发的、剧烈的、胸背部撕裂样疼痛。严重者可出现心衰、晕厥，甚至死亡：多数患者同时伴有难以控制的高血压。
1.主动脉夹层的临床表现有哪些？
疼痛是主动脉夹层患者最为普遍的症状。主动脉夹层导致的疼痛常被描述为“撕裂样”或“刀割样”持续性难以忍受的锐痛。疼痛的部位和性质可提示主动脉夹层破口的部位及进展情况。
主动脉夹层A型和B型是指分型当中的Stanford的分型的标准，Stanford A型夹层常表现为前胸痛或背痛，Stanford B型夹层常表现为背痛或腹痛，但两者疼痛部位可存在交叉。因此，对于剧烈胸背痛且伴高危病史及体征者应怀疑主动脉夹层的可能；若出现迁移性疼痛可能提示夹层进展，如患者出现下肢疼痛，则提示夹层可能累及髂动脉或股动脉。部分患者亦可无疼痛症状。
2.主动脉夹层有哪几种诱发因素？
由于年龄增长等各种原因，主动脉血管壁可出现顺应性下降，也就是俗话说的血管弹性变差。此时血管内的血流对管壁造成的压力也会增大，从而进一步损伤血管壁，使主动脉血管内壁出现破口。血液从破口流入血管壁，最终形成主动脉夹层。
高血压是发生主动脉夹层最为重要的危险因素。在各种难以控制的高血压患病人群中，主动脉夹层的发病率明显增高。此外，随年龄增长本病的发病率也增高，可能与年龄增长造成血管壁结构异常有关。动脉粥样硬化也是发生主动脉夹层的另一主要诱发因素，主动脉粥样硬化患者的硬化斑块内膜发生破裂时，容易导致主动脉夹层，尤其是长期吸烟、血脂异常、合并糖尿病等疾病的患者。其他如遗传性血管病变、主动脉炎性疾病、主动脉局部感染或外伤、妊娠、特发性主动脉中膜退行性变化均可增加主动脉夹层发病风险。
3.主动脉夹层的治疗
主动脉夹层急性起病、进展迅速，需及时急诊处理。若不及时处理，一周内死亡率高达60%-70%。所以，这是一种致命性疼痛。
⑴即刻处理 严密监测血流动力学指标，包括血压、心率、心律及出入液体平衡。绝对卧床休息，强效镇静与镇痛，必要时静脉注射较大剂量吗啡或冬眠治疗。
⑵随后的治疗决策应按以下原则
①急性期病人无论是否采取介入或手术治疗，均应首先给予强化的内科药物治疗。
②升主动脉夹层特别是波及主动脉瓣或心包内有渗液者宜行急诊外科手术。
③降主动脉夹层急性期病情进展迅速，病变局部血管直径≥5cm或有血管并发症者应争取介入治疗植入支架（动脉腔内隔绝术）。
⑶药物治疗 在降压的同时进一步降低左心室张力和心肌收缩力，减慢心率至60-80次/分钟，以防止夹层进一步扩展。
⑷介入治疗 介入治疗不仅疗效明显优于传统内科保守治疗和外科手术治疗，且避免了外科手术的风险，术后并发症大大减少，总体死亡率也显著降低。
⑸手术治疗 开胸外科手术是升主动脉夹层治疗的基石，术中修补撕裂口、排空假腔并重建主动脉。但手术死亡率及术后并发症发生率均较高。
（三亚中心医院〈海南省第三人民医院〉苏永超 张卫达）
