血液透析是终末期肾脏疾病的最主要的治疗方法，也是终末期肾病患者延长存活时间的最主要的方式。
随着透析技术的发展，接受透析治疗的患者日益增多。虽然维持性血液透析能够取得一定的疗效，但多数患者在维持性血液透析治疗中依然会出现营养问题。据报道，血透患者营养不良的发生风险较高，发生率为23%—76%。营养不良是血透患者常见的不良事件，会增加患者的住院率和死亡率，增加感染风险。然而，血透患者营养状况常被忽略。因血透患者各脏器功能较差，一旦出现营养不良，更容易导致免疫功能和透析耐受性降低，继而增加感染、心血管疾病等并发症的风险，增加尿毒症患者的病死率。
导致血透患者营养不良的原因有哪些？
透析前已存在营养不良。由于体内毒素蓄积，食欲减退，恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状导致患者在透析前易存在营养不良，而且肾脏病本身要求患者在非透析阶段给予低蛋白饮食，长期蛋白质摄入量不能满足需要，热量又未能及时补充，易导致患者营养不良的发生。
透析不充分。维持性透析患者因透析不充分、消化道黏膜受毒素的作用影响，使胃排空延迟，有的患者透析后出现高血压、低血压、乏力等不适导致进食减少从而发生营养不良。
药物影响。血透患者同时存在多种并发症，需要服用多种药物，许多药物可导致相应的胃肠道反应，例如消化不良、食欲减退、呕吐等。
透析中营养丢失。血透患者在透析过程中均有营养成分的丢失，每次透析丢失的氨基酸和肽类10—30g，同时伴有各种水溶性维生素和微量元素的丢失，发生营养不良。
蛋白质分解增加。血透患者存在血透因素及代谢性酸中毒，导致蛋白分解增加，通常认为透析膜生物不相容性可增加蛋白分解率，而酸中毒会增加蛋白分解、氧化支链氨基酸、降低白蛋白合成、降低胰岛素样生长因子及生长激素受体表达，从而导致营养不良。
其他因素。例如营养知识的缺乏、慢性炎症状态、严格的膳食限制、抑郁或烦躁等心理障碍的影响等。
如何增强血透患者的营养？
一旦发生或存在发生营养不良的风险时，即应该进行干预，包括合理的饮食指导、加强营养支持、保证充分透析、药物促进胃肠功能、改善患者的微炎症状态等相关措施来改善患者的营养状态。而在这治疗过程当中，膳食摄入是影响患者营养状态最主要的因素。
饮食中的三大营养物质是指糖类、脂类和蛋白质。人体主要由这三大营养素提供热量，充足的热量是提高营养状态的前提，透析患者热量摄入必须充足，以满足机体活动及治疗本身的需要，达到维持体重的目的，亦可避免蛋白质作为热源物质分解而产生更多的代谢产物，引起病情加重。这其中1g碳水化合物产生4kcal的热量，1g蛋白质产生的4kcal的热量，1g脂肪产生9kcal的热量。一般碳水化合物占每日总热量的50%—60%，脂肪占每日总热量的25%—30%，蛋白质占每日总热量的15%—20%。血透患者每天的热量＞35kcal/kg，以体重50kg的为例：一天需要的热量为35kcal/kg×50kg=1750kcal，一天的碳水化合物摄入量为1750kcal×50%/4kcal/g=218g，100g熟米饭碳水含量约为28g，所以200g的碳水化合物相当于720g左右的米饭，一碗米饭一般150—200g，那一天里就要每餐吃一碗米饭左右。而一个馒头的重量大概在100g左右，含碳水75g。血透患者一般推荐蛋白质摄入量为1.0—1.2g（kg·d），高生物价蛋白质应为50%以上，宜食用瘦肉、鱼、牛肉、鸡蛋等。食物换算方法为一个鸡蛋中约含6g的蛋白，50g牛肉中约含10g蛋白，50g鱼肉中约含9g的蛋白。1g（kg·d）×50kg=50g蛋白，平均到一天的饮食中可以是两个鸡蛋、4两肉。
总之，营养不良是透析患者的主要的并发症和死亡原因。纠正血液透析患者的营养不良是尿毒症替代整体化治疗不可缺少的组成部分，是血液透析患者长期生存的有效保证，是改善血液透析患者生活质量的必要措施。对于营养不良的血液透析患者，应全面分析、找出病因，因病施治，采取个体化治疗方案才能取得满意疗效。
（作者系广西壮族自治区民族医院血液净化科主治医师）
