转自：天津广播
“生如夏花之绚烂，死如秋叶之静美。”
在印度诗人泰戈尔的笔下，生命的逝去竟如此优美。
然而，对那些即将走向终点的患者，疾病的痛苦却是真切的现实。
如何让临终者有尊严，并且尽量以舒适的状态离去？
一种为临终患者（生命期在6个月以内）提供疼痛及其他症状控制，进行舒适照护的方式——安宁疗护，已经悄然而生。
在天津，14万失能老人，每年5万左右的肿瘤患者，这些人都有着对安宁疗护的实际需求。但目前，本市还没有一家安宁疗护公立医疗机构，各医院也没有专门的安宁疗护病房。
好消息是，在2021年12月，蓟州区和南开区已经申请了“全国第三批安宁疗护试点”。天津，正在尝试迈出安宁疗护的步伐......
01
一床难求的安宁疗护病房
在南开区黄河医院肿瘤一科住院楼的一间病房，73岁的李大爷正在给老伴儿一口一口喂着稀饭。由于身体虚弱，李大娘每一次咀嚼和吞咽似乎都用尽了力气。
去年5月，李大娘被确诊为乳腺癌。虽然是晚期，李大爷和儿子还是没有放弃，给李大娘做了肿瘤切除手术。但仅仅半年后，她的病情还是复发了。李大爷跑了好几家大医院，得到的答复不是没有空床，就是这类患者已经不能进行积极的抗癌治疗，医院无法接收。眼看着老伴儿的状态一天天变差，李大爷心急如焚。正在一筹莫展之际，他从病友那里听说了一个消息，黄河医院可以接收这样的病人。幸运的是，他“抢”到了最后一张空床。经过一个多月的营养支持治疗，李大娘的身体状况暂时稳定，出院回家。
就在今年3月初，李大娘的病情出现反复。“根本就躺不下，一躺下就咳嗽，还喘不上来气儿，人都快不行了，我一看，赶紧又送医院来了。”通过影像学检查医生发现，癌细胞已经扩散到整个肺部，造成肺部大量积液。李大爷说，他曾经计算过，不到一天的工夫就能抽出1800毫升。“她总闹着要回家，特别烦躁，可这随时都要抽积液，怎么回家？而且这一回去，再想回来很可能就没床了。”李大爷说，在医院里，至少病人的生活质量能高点儿，老伴儿曾跟自己表达过意愿，希望走的时候别太受罪。
▲医生对患者进行治疗
李大娘接受的正是安宁疗护，在我国2017年之前还叫做临终关怀，天津正是“临终关怀”这门学科的发源地。今年88岁的崔以泰被誉为“中国临终关怀之父”。1988年，他在天津医学院创建了中国第一家临终关怀研究中心，1990年建立中国第一家临终关怀病房。崔以泰教授回忆说，鼎盛时期，当时的天津医学院第二医院中医科病房100多张床位几乎是满床状态。不过，由于临终关怀科患者一般都是病程较长，病死率高、病房周转率低，因此在公立医院推行绩效考核制度后，临终关怀病房大多达不到考核要求，一直没有发展起来。
此外，现行医保政策不能与安宁疗护专业有效衔接，也是限制其发展的原因之一。黄河医院肿瘤一科副主任张西园说，住在这里的患者，因病情复杂，通常住院时间都在20天以上。但是2021年10月，天津市各级医院相继启动了DRG（疾病诊断相关分组）付费模式。黄河医院就是在今年2月份开始采用这种付费方式。张西园说，这种医保政策不再是按项目付费，而是按病种打包付费。例如：一个糖尿病病人的治疗费按8000元算，如果医保费用超了，超出部分就都由科室负担。“执行新政策后的2月份，我们科室亏了60万。”张西园无奈地说。
目前，黄河医院这样的二级医院内科系列病房的住院天数在7天左右，超出这个范围给患者用药或者治疗，医院就面临着亏钱的局面。因此，一般病人在住院第十天的时候，医生会和病人商量，建议其尽快出院，在家修养一段时间再回到医院。
“如果后面还是这种状况的话，我们就只能选择性地收病人，预计需要长时间住院的病人，就得慎重考虑，病房不能总亏钱啊。”张西园表示。
02
安宁疗护服务，还要解决这些问题
在华苑小区雅士道上，有一家具有医养结合和安宁疗护性质的一级民营医院——延安医院。这家医院共设床位99张，接收的患者绝大多数都是失能老人和疾病终末期患者。
去年10月，106岁的卢奶奶被送到延安医院。在她的床边，一台监测仪器时刻运转着。血压、血氧、脉搏的数据实时显示在屏幕上，医生可根据生命体征随时调整治疗方案。由于不能正常进食，医生专门根据老人的情况配置了营养液，护士用鼻饲的方式，每天分6次帮老人进食。护工还会定时给老人翻身、擦身、按摩......
在病床前的桌子上，摆放着一张她年轻时的照片，照片中的卢奶奶明眸皓齿，浅笑盈人。医院从家属那里得知，卢奶奶年轻时接受过良好教育，一辈子都很在意自己的形象。了解到这个细节后，护理人员每周都会用专门给失能患者洗浴的设备，给卢奶奶洗澡洗头，换洗衣服和被褥，还定期理发。
洗澡，对于一般人来说是件再平常不过的事，但给失能患者洗澡就非常麻烦，甚至还有一些患者长期带着各种管路，更要小心避开。卢奶奶的女儿说，每次来看母亲，屋子里从没有过异味，老人身上也没生过褥疮。就在今年3月30日，卢奶奶在睡梦中离开，卢奶奶的女儿说，妈妈走得平静安详，最重要的是，在生命后期得到了应有的尊重。而对于患者的尊重也是绝大多数家属所希望的。
尽管如此，延安医院在发展中也遇到了瓶颈，这就是缺少高水平的医护团队，只能为患者提供最基本输液、吸痰、洗浴等医护服务。而一个标准的安宁疗护病房需要一个跨学科的医护团队，其中包括高年资的内科医生、麻醉科医生、临终关怀科医生等，还要有技术全面的护士为患者提供身心护理。但现实状况是，具有副主任医师以上级别的医生很少，年轻医生更没有多少人愿意留下。
院长王艳丽说，一次，医院的一位老人突然胃部大出血，我们的医生没有能应对这种情况，当时，老人出血量非常大，从口鼻不断往外喷血，但我们没有什么办法止血，更没有检查手段，只能赶紧叫120把老人送到附近大医院紧急抢救。还有一些老人在生命末期要靠呼吸机维持生命体征，但医院也没有这些专业的设备，这样的病人也收不了。现在，延安医院迫切希望三甲医院的专家能为他们定期指导，培养人才。
“还有一个问题，一级医院没有麻醉师，也没有处方权，很多癌痛患者我们就解决不了，如果要想把一级医院定位成安宁疗护医院，就要有镇痛药品和设备，这样就能服务更多癌痛患者了。”王艳丽说。
在安宁疗护服务中，心理抚慰也相当重要。王蓓是黄河医院肿瘤一科的护士长，三年前，肿瘤一科病房刚成立的时候，来了一位直肠癌晚期的老年患者。由于年纪大，病情严重，老人的情绪很悲观。怎么让老人开心起来，度过生命的最后时光？通过聊天王蓓发现，谈到9岁小孙子的时候，老人的眼里会闪光。于是，王蓓就让家人把小孙子的相册拿到医院，翻看着照片，老人会开心地跟王蓓说着关于孩子的种种，露出久违的笑容。“我孙子可聪明了，会弹钢琴、会画画，还会滑旱冰。”原来，得病后，老人觉得陪伴孙子的机会越来越少了，这让老人不免感到难过。王蓓觉得，也许借助小孙子的“威力”，可以让老人振作起来。之后，王蓓经常帮老人拨通视频电话，让老人和孙子聊天。“我发现，孩子笑，他比孩子笑得还开心。”在生命的最后一段时光里，能陪孙子久一点成为老人支撑下去的精神动力。虽然，老人还是离世了，但他的生命比医生原来判断的时间延长了三个月……
按照国际先进经验，安宁疗护患者的心理照护工作是由志愿者来进行的。志愿者主要的工作内容就是对患者进行心理疏导，或者帮助他们完成心愿。但鉴于条件所限，目前在国内，心理照护工作大多由护士兼职完成。“我们毕竟不是专业人士，只能按照自己摸索的经验来，但其实，心理照护的知识非常专业，既有针对患者本人的，也有针对家属的，我们需要系统接受培训，因为很多护士这方面的知识是欠缺的。”王蓓说。
▲护理人员生活护理
现任天津医科大学临终关怀研究中心主任史宝欣说，针对安宁疗护病房一床难求的现状，北京首先采取了应对措施。就在4月4日，北京召开专项媒体沟通会，会上发布包括北京市海淀医院、北京市鼓楼医院、北京市第六医院等在内的6家医疗机构成为北京首批安宁疗护中心。从2022年底到2025年，北京的安宁疗护服务床位也将从650张增加到1800张。与此同时，安宁疗护的人才培养也被列入到国家紧缺人才的培训项目中。
天津，也紧随其后迈出尝试的脚步。去年12月，天津蓟州区和南开区申请了“全国第三批安宁疗护试点”。作为申请试点区，蓟州区早在2019年就在为开展安宁疗护工作奠定基础。那年，文昌街社区卫生服务中心先期建立了30间病房的“安宁疗护病区”。2021年10月，蓟州区人民医院在肿瘤科设立了安宁疗护病床，随后与文昌街社区卫生服务中心建立了紧密型医疗体关系，形成安宁疗护三甲医院与社区医院合作运营模式。现在，蓟州区的10个社区卫生服务中心也全都设立了疼痛门诊，借助社区医生的力量可将肿瘤病人的随访工作延伸到患者家中。
中国临终关怀新学科创始人崔以泰教授表示，安宁疗护事业的发展需要不断健全跨学科体系，培养专业人才，制定标准和规范。“安宁疗护工作要想发展起来还需要很长一段时间，咱们可以借鉴国际上先进国家和地区的办法，先制定地方性条例，让相关部门都按照条例相互配合，安宁疗护工作才能沿着轨道良性发展。”
