转自：医学界
心肌炎患儿合并COVID-19时应特别注意磷酸肌酸钠的应用
撰文 | 药聊斋·常怡勇
心肌炎是儿童最常见的心肌损伤性疾病，是心脏的特异性炎症反应状态，主要由各种病原体尤其是病毒感染及感染后持续的免疫反应导致，严重的心肌炎症反应可导致恶性心律失常、急性心力衰竭、心源性休克和猝死。心肌炎的患儿主要的临床表现为轻度呼吸困难（主要表现为长出气）、乏力、胸痛、胸闷等。
尽管儿童感染新冠病毒的的重症病例相对少，但如果心肌炎恢复期患儿合并新冠病毒感染或新冠病毒感染患儿合并急性心肌炎，这两种情况临床表现有相似之处，且新冠病毒易引发细胞因子风暴，可进一步加重心肌损伤，易使疾病转至重症。因此，做好相关的药学监护对患儿早日康复意义重大。
一、儿童不推荐使用抗病毒治疗药物
根据病原学检查的结果早期积极加用抗病毒治疗是各版《新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案》的共同特点。
虽然目前我国推荐的COVID-19治疗方案中大部分抗病毒药物不推荐在儿童中使用，但还是提醒一下抗病毒药物可能会引发心脏损伤，而且由于儿童各器官功能均未发育成熟，对药物代谢可能产生影响。心肌炎患儿本身可能存在心肌基础病变，特别是存在心肌纤维化的儿童，要特别警惕药物相关的心肌损伤加重。
二、营养心肌治疗药物的选择及监护
这类药物主要包括磷酸肌酸钠及大剂量维生素C等。磷酸肌酸钠通过提升外源性三磷酸腺苷（ATP）来维持患者体内ATP水平，同时磷酸肌酸钠可以通过开放合成通路和减少分解作用，避免肌纤维膜受到缺血性损伤，同时亦可维持细胞的高能磷酸化合物水平、增强氧自由基清除能力，达到减少心肌细胞损伤的主要作用[3-4]。心肌炎患儿合并COVID-19时应特别注意磷酸肌酸钠的应用。
维生素C可增强机体氧自由基清除能力并发挥心肌线粒体保护作用，同时抑制炎性细胞进一步释放超氧化自由基，增强磷酸肌酸钠的心肌保护作用[5]，因此对心肌炎合并SARS-CoV-２的患儿建议早期应用大剂量维生素C治疗。
三、减轻心脏负荷及
改善心肌缺血药物的选择及监护
部分心脏扩大和（或）心脏核磁共振提示存在心肌纤维化的心肌炎患儿治疗方案中可能会应用到利尿剂、血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物来改善心脏功能。必须注意心肌炎患儿的循环状态，循环状态稳定时可暂时不调整利尿剂的用量：如出现呼吸急促、心率增快或肢体水肿时，提示循环状态不稳定，病情可能进展，应注意早期加强利尿剂的用量。
ACEI及ARB类药物主要是通过负性调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）来保护心血管系统，并通过调剂免疫细胞的趋化、运动等调节各种细胞因子，以及干预心肌细胞凋亡来逆转心肌重构[6]。
有研究认为SARS-CoV-２感染的患者可出现肺组织和心肌组织ACE２表达降低，使RAAS系统过度激活，因此不建议SARS-CoV-２患儿立刻更换或停用ACEI/ARB类药物。
但也有研究认为 ACEI/ARB类药物会导致ACE２表达增加从而增加SARS-CoV-２感染的概率[7]，但这些研究目前都缺乏足够的研究数据，尚无应用ACEI/ARB类药物会增加SARSCoV-２感染的相关证据。
因此，对于心脏扩大和（或）心脏核磁共振提示存在心肌纤维化的心肌炎患儿仍然建议暂不调整原有治疗方案，但应注意加强生命体征监测。
四、免疫调节治疗药物的选择及监护
这类药物主要包括糖皮质激素和SARS-CoV-２感染恢复期患者特异性血浆。全心肌水肿和（或）心包积液的心肌炎患儿早期可应用糖皮质激素以减轻心肌炎的免疫损伤[8]，但多在短期内减停或小剂量维持，因此如有合并COVID-19的患儿应注意评估病情，在重症、危重症及病情进展时可酌情短期应用糖皮质激素。
糖皮质激素首选地塞米松：具有抗炎、抗休克等作用，适应症包括明显的低氧血症、影像学表现为特发性间质性肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）样改变、临床出现感染中毒性休克，使用剂量：5-10mg/d，疗程5-7天。也可应用甲强龙 40-80mg/d，疗程5-7天。减量方案视临床情况而定。
SARS-CoV-２特异血浆制品适用于病情进展较快、重型、危重型患者,《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案（试行第十版）》[9]推荐剂量为200-500ml（4-5ml/kg），可根据患者个体情况及病毒载量等决定是否再次输注。目前临床应用效果良好，但没有关于儿童的相关报道。
五、暴发性心肌炎患儿死亡预测指标
说到儿童心肌炎，关于暴发性心肌炎患儿死亡预测指标，你知道几个？心肌炎患儿的标准治疗方法、用药方案、诊断标准了解多少？
参考文献：
[1] 戴罡,朱珠．HIV 蛋白酶抑制剂—利托那韦[J]．中国药学杂志，2000，35（7）:65-66.
[2] Yogasundaram H，Hung W，Paterson ID，et al．Chloroquineinduced cardiomyopathy:a reversible cause of heart failure[J].ESC Heart Fail，2018，5（3）：372-375．
[3] Rached-D＇Astous S，Boukas I，Fournier A，et al．Coronary artery dilatation in viral myocarditis mimics coronary artery findings in kawasaki disease[J]．Pediatr Cardiol，2016，37（6）：1148-1152．
[4] An B，Liu X，Li G，et a１．Interleukin-37 Ameliorates Coxsackievirus B３-induced Viral Myocarditis by Modulatingthe Th17/Regulatory T cell Immune Response[J]．J Cardiovasc Pharmacol，2017，69（5）：305-313．
[5] Frasure SE，Siadecki SD，Saul T，et al．Viral myocarditis leading to acute heart failure in a young adult[J]．J Emerg Med，2014，46（3）：e75-77.
[6] Bangalore S，Kumar S，Wetterslev J，et al．Angiotensin receptor blockers and risk of myocardial infarction:meta-analyses and trial sequential analyses of 147020 patients from randomised trials[J]．BMJ，2011，342：d2234．
[7] Santos RAS，Sampaio WO，Alzamora AC，et al．The ACE２/Angiotensin-(1-7)/MAS Axisof the Renin-Angiotensin System:Focuson Angiotensin-(1-7)[J]．Physiol Rev，2018，98（1）：505=553．
[8] Chen HS，Wang W，Wu SN，et al．Corticosteroids for viral myocarditis [J ]．Cochrane Database Syst Rev，2013，（10）：CD004471．
[9] 中华人民共和国国家卫生健康委员会.新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）, 中华人民共和国国家卫生健康委员会官网 https://guide.medlive.cn/guideline/27703.
[10] 北京清华长庚医院心血管中心.新型冠状病毒感染相关性心肌炎简明诊治建议 （第一版）.
来源： 医学界儿科频道
责编：田栋梁
校对：臧恒佳
编辑：赵 静
