转自：医学界
撰文 | 万顺顺
“湖北的肝脏移植供大于求，在武汉协和医院的平台上，肝脏移植手术的数量和质量都应该有更好的发展。”这是肝脏移植专家顾劲扬从上海来到武汉协和医院的原因，但到武汉的第5个月，他就遇到了新冠疫情感染高峰。
在疫情最严重的12月中旬，武汉协和医院西院住院楼10层的肝胆胰外科+肝脏移植中心病房里，1/3的患者都是新冠重症患者。救治新冠患者的同时，肝脏移植手术也不能停歇，什么时候供肝送到医院，什么时候就得做手术。
顾劲扬表示，疫情让本就短缺的器官捐献雪上加霜。12月份，肝脏移植中心共完成了5台肝脏移植手术，与9月份的手术量相比减少了一半。
5台移植手术中有2例来自阳性供体，这些患者术后新冠感染风险增加，也给术后康复带来新的挑战。相比感染风险，顾劲扬更担心的是终末期肝病患者会错过最佳手术时机，或在等待肝源的过程中离世。
“做完这台手术，估计就感染了”
与其他可以择期的外科手术相比，肝移植更像急诊手术。顾劲扬说：“供肝就是命令，供肝送到医院的时候，就得准备手术。”
他解释道，一是病人的病情需要，二是与供体有关。肝脏的冷缺血时间，也就是肝脏进行体外灌注液灌注到实施移植接受新的受体血供的时间，只有10个小时左右。
12月12日，顾劲扬主刀了“新十条”发布后的第一台肝脏移植手术。
躺在手术台上的是位40多岁的乙肝肝硬化、肝功能衰竭的患者。患者的肝脏已经无法工作，全身黄疸，总胆红素超过500mmol/L（正常总胆红素3.42-20mmol/L）。幸运的是，他的血型是“万能受体”AB型，在入院一周后，中国人体器官分配与共享计算机系统（COTRS）为他分配到合适的肝脏。
当时肝脏移植中心接近1/3的医护感染了新冠，“我们组4位医生，有2位医生感染。如果只有我和另外一个没感染的医生上台，手术就做不起来。”顾劲扬说，“助手坚持带病做完了这台手术。”
武警总医院肝移植专家陈新国主任曾表示，肝移植是目前外科手术中最大、最复杂、费时最长的一个手术。一台比较顺利的肝脏移植手术在4-5个小时，不顺利的话会长达8-10个小时。肝移植手术时间太长，又近距离接触感染者，加上防护措施仅是佩戴N95口罩。顾劲扬估计，做完这台手术，他也要中招。
肝移植手术中的顾劲扬教授（图片正中）
手术第二天早上到医院后，顾劲扬就出现畏寒、发热等症状，体温升到37.9度。吃完退烧药后，下午体温又高起来，他感觉全身肌肉酸痛。
躺在办公室的沙发休息，水杯放在一米之隔的小凳子上，顾劲扬都没有力气起身喝水。他很担心这个时候会来供肝，都爬不起来，怎么做手术？好在晚上9点左右，烧退了。
12月15日，白天正常上班，夜里顾劲扬和团队又临时开了一台肝移植手术，从凌晨1点多做到早晨6点多钟。在两台手术中，他短暂地“阳了一天”。
顾劲扬调侃道，医护才是真正的“天选打工人”。移植外科就像PTU（Police Tactical Unit，机动部队），随时、随地就得出发。“比如除夕夜有一个肝脏送到医院，我就得在医院里跨年，这是我们的职责。”
用阳性供肝做移植手术
自1963年肝移植技术首次应用于临床，目前肝移植技术日臻成熟，成为治疗各种终末期肝病唯一方法。
据顾劲扬介绍，肝移植手术风险和并发症在可控水平，国内较大移植中心的肝移植围手术期病死率已降至5%以下，受者术后1、5、10年生存率已分别达到90%、80%和70%。
“面对日趋严峻的器官短缺现状以及资源合理分配的要求，如何进一步拓展供肝来源、规范受者选择标准及移植技术标准等诸多问题仍然值得深入探讨。”肝移植专家、郑树森院士在《肝移植在中国的发展现状》中写道。
新冠疫情又加剧了器官短缺。“器官捐献量在下滑，进而影响到器官移植的手术量。”顾劲扬拿出一组数据：2022年9月份肝脏移植中心做了10台肝脏移植手术，但12月份只做了5台肝脏移植手术。
值得注意的是，12月份的5台肝移植手术中，2位接受了阳性供体肝脏。
新冠病毒感染者死亡后，他们的器官是否可以捐献？在2020年2月27日，中华医学会器官移植学分会发布《新型冠状病毒肺炎疫情期间全国器官捐献与移植工作的指导原则》。指导原则规定，除了常规捐献禁忌外，具有以下情形者列为器官捐献禁忌：
COVID-19确诊患者或疑似患者或临床诊断患者；
发病前14 d内有明确的COVID-19流行病学史或有COVID-19流行病学史者接触史（隔离观察14 d后无发病方可考虑捐献)；
因存在未知的捐献者新型冠状病毒暴露的风险，疫情高发地区或14 d内曾发生COVID-19病例的医院暂停器官捐献。
随着SARS-CoV-2病毒不断变异，器官移植禁忌症发生了变化。越来越多的报道称，近期感染SARS-CoV-2的供体进行非肺器官移植不会导致病毒传播，并且具有良好的短期患者和移植结果。顾劲扬透露，最近业内研讨会正在讨论，认为能够捐献。
同时，他也强调，使用阳性供体，给本身就非常复杂的肝移植围手术期管理带来更大的压力，比如血糖控制、呼吸功能的维持。“以前我们更关注肺部细菌感染，现在重点关注病毒肺。病毒感染对术前肝功能衰竭、免疫能力低下的重症病人影响更大。”
肝移植术后用药方面也有一些新问题：他克莫司广泛应用于器官移植术后的抗排斥治疗，新冠抗病毒药物Paxlovid有明确的用药禁忌，和他克莫司联用会显著提高血药浓度。另一种免疫抑制剂——西罗莫司也被建议减到原来1/3的用量。“可以通过二线的免疫抑制剂如吗替麦考酚酯等药物加大免疫强度，代替原有治疗方案。”顾劲扬说。
一个出乎意料的现象是，最近几个月完成肝移植的患者出现病毒肺的比例较低，移植完数年至数十年的病人，发生病毒肺后病情较重。
“部分患者CT有毛玻璃样表现，但血氧饱和度、血气分析都良好，没有出现需要插管，或者从鼻导管吸氧改为高流量吸氧的患者，按照治疗方案有计划的降级中。”顾劲扬认为，这可能和术后激素的使用有关，“激素抑制免疫的同时，也抑制了炎症，所以他们的症状都不是很重。”
从上海到武汉
在新冠疫情高峰时，武汉协和医院西院住院楼2楼的重症监护室20张床位很快收满了，普通病房也在收治重症新冠患者，肝脏移植中心超过1/3的床位都被新冠患者占用了。
“理论上来讲，气管插管的病人不应该放在普通病房。”顾劲扬表示，“我们医院尽最大可能给重症、危重症感染者救治的机会，只要有呼吸机、有氧气接口的床位，都用于收治重症患者。”
12月末，武汉市医疗机构的发热门诊、急诊人员积压显著减少，但是医院住院的患者仍然面临周转不开的困境。顾劲扬表示，在医院住院的往往是70、80岁，甚至90多岁的病人，不管是在监护室还是普通病房，年龄大的老人一旦进行气管插管，救治成功率并不高。
此次疫情对于新成立5个月的武汉协和医院肝脏移植中心是一番不小的考验。作为肝脏移植中心新引进的学科带头人，顾劲扬几乎以医院为家，“总归是趁着年轻有更多的追求、更多的磨练”。
为了职业追求，顾劲扬已辗转多地。他先是从南京鼓楼医院到上海交通大学医学院附属仁济医院，在上海安家落户后，又只身一人从上海来到陌生的武汉。顾劲扬认为，作为一位肝移植医生，他只是在践行能够为更多病人服务的使命。
“上海市有2000多万人口，但器官捐献率很低，每年大概捐献在100位左右。但是上海又是全国肝移植重镇，每年完成全国1/4到1/5的肝移植手术，意味着上海对供体的竞争非常激烈，更多依赖从外省市转运捐献的肝脏。”
相比医疗资源集中的上海，湖北省的器官移植是一块待开垦的土壤。顾劲扬说，湖北器官捐献数量走在全国前列，每年有400-500个器官捐献，但是湖北每年完成的肝脏移植数量约为200台左右，供大于求。
武汉协和医院的学科综合实力，也为肝脏移植的发展提供了广阔的空间。“湖北省内有大量的病人来源，同时湖北供体量超过了移植手术需求。因此，武汉协和医院的肝脏移植无论从数量和质量上都应该有一个很好的发展。”
“疫情只是眼前的浮云，站在武汉协和医院的平台上，我们将开展更多高精尖的肝移植手术，和同道们共同提升湖北的肝脏移植水平。”顾劲扬说。
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编辑：赵 静
