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天津长护险失能评定标准定了!年底施行!

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转自:天津发布

长期护理保险失能评定管理办法

近日,天津市医保局发布《天津市长期护理保险失能评定管理办法》,《办法》中明确了评定机构及人员、评定流程、评定标准、监督管理等内容。该办法自2022年12月28日施行,有效期五年。

  • 该办法适用于本市长期护理保险参保人员的失能等级评定工作。失能评定结论作为参保人员享受长期护理保险待遇的依据。

  • 该办法评定对象是指经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上的长期护理保险参保人员。

  • 探索与民政等部门逐步形成全市统一的失能评定标准、评定机构和收费标准。本市民政部门老年人护理补贴发放对象资格认定,以及养老机构老年人入住评估可参考使用,或探索采信医保部门评定结果,具体办法另行制定。

评定机构及人员

  • 业务范围涉及养老服务评估的企事业单位、社会组织,以及能够提供老年护理服务的其他医疗机构,符合以下条件的,可申请成为失能评定机构:

(一)遵守国家和本市长期护理保险管理和基金使用方面规定,近一年内未因违反长期护理保险有关规定受到行政处罚;

(二)在本市依法注册登记,并正式运营满6个月;

(三)未同时作为长期护理保险定点护理机构;

(四)具备专业化评定队伍;

(五)配备符合长期护理保险服务管理要求的软、硬件设备,能够按要求接入本市长期护理保险信息系统;

(六)按规定应当具备的其他条件。

  • 符合以下条件的人员纳入失能评定人员管理:

(一)与失能评定机构签订劳动(劳务)合同;

(二)具有良好的职业道德和职业操守,在工作中能够做到客观公正、廉洁自律、遵纪守法;

(三)具有临床、护理、康复等相关专业中级及以上专业技术职称;

(四)具有较强的沟通能力,能胜任现场评定工作;

(五)通过委托经办机构组织的规范化业务培训;

(六)其他失能评定相关要求。

  • 医保经办机构通过公开招标的方式确定失能评定机构,并与之签订服务协议。失能评定机构数量根据长期护理保险经办服务片区布局,结合失能人员的分布状况合理确定,确保与失能评定需求相匹配,实现独立性、专业性。

  • 失能评定机构应将符合条件的失能评定人员信息录入长期护理保险信息系统,实行实名制管理。未纳入信息系统管理的人员不得从事长期护理保险失能评定工作。失能评定机构应对评定人员进行日常培训,评定人员以及其他工作人员应统一着装并佩戴工牌、工号。委托经办机构建立年度培训考核制度,考核合格方可继续作为失能评定人员。

  • 失能评定机构应当建立与长期护理保险要求相适应的内部管理制度,配备专门管理人员,并按照全市统一标准,加挂“天津市长期护理保险失能评定第XX中心”牌子,对外悬挂、妥善保管。

  • 失能评定机构应建立健全失能评定档案管理制度,妥善保管失能评定纸质、影像等档案材料,按“一人一档”要求归档,定期移交经办机构存档保管,同时做好信息安全管理。失能评定档案的保管期限不可少于10年。

  • 失能评定机构及评定人员应当客观、公正进行评定工作。同一失能评定人员不可兼任失能评定专家库人员,且在同一评定案件中,只可承担现场评定、复核两者之一,不可兼任。与评定对象有亲属或利害关系的应当回避。

评定流程

第十四条 失能评定按照以下流程进行:

(一)评估申请

申请人(评定对象本人或其代理人)向委托经办机构提出失能评定申请,并提交以下材料:

3.评定对象在医疗机构、康复机构规范诊疗的病历、诊断证明和相关检查报告等失能状态持续6个月相关材料;

4.评定对象本人医保电子凭证或社保卡,代理人有效身份证件;

5.与失能评定工作相关的其他材料。

(二)受理审核

委托经办机构接到申请后,应在5个工作日内对评定对象申请材料完整性、规范治疗是否满6个月、参保状态、是否属于长护险不予支付情形等进行初步审核,重点对失能状态自评结果进行审核。符合申请条件的,按程序向失能评定机构随机派单;不符合申请条件的,应当告知并说明理由。

(三)现场评估

失能评定机构接到系统派单后,在15个工作日内完成走访调查和现场评估。每次现场评估应至少配备1名失能评定人员、1名辅助工作人员。现场评估时,要求至少1名评定对象的近亲属、监护人或代理人在场。

失能评定机构应将采集相关信息于当日上传长期护理保险信息系统,并按要求归档管理。

(四)复核与结论

结合现场评估等情况,失能评定机构组织其他失能评定人员,通过回看视频、查阅病历、联合审查等方式对现场评估情况及有关资料等进行统一复核,经核实无误后,录入长期护理保险系统,并形成评定结论。

(五)公示与送达

  • 申请人对初次评定结论不认同的,可在结论送达之日起15个工作日内,按程序向委托经办机构提出异议复评申请。委托经办机构应在接到申请之日起30个工作日内完成异议复评。

  • 各部门、机构在协议管理、监督检查过程中,发现参保人员失能状态发生变化的,或参保人员被实名举报的,统一由委托经办机构组织进行状态复评。

  • 医保经办机构组织委托经办机构组建失能评定专家库,各区医保行政部门推荐4名具有临床、护理、康复等相关专业中级及以上技术职称人员加入失能评定专家库。发生异议复评和状态复评时,委托经办机构随机抽取2名失能评定专家库成员、1名工作人员进行复评,复评流程按照初评流程进行,加盖市医保经办机构公章形成复核结论。区医保行政部门组织做好辖区异议复评和状态复评信访投诉、社会维稳等工作。

  • 未达到重度失能标准,因病情变化需再次申请评定的,可在生效评定结论作出之日起6个月后重新申请。

  • 有以下情形之一的,不符合失能评定申请条件:

(一)申请当月未缴纳长期护理保险费的;

(二)经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续未满6个月的;

(三)距上次生效评定结论作出之日起,未满6个月的。

  • 复评结论为最终结论。评定结论有效期不超过2年,有效期满前,长期护理保险待遇享受人员需重新申请失能评定。

评定标准

  • 长期护理保险失能评定标准具体如下:

  • 失能评定费按照实际评定人数和200元/人次标准确定。其中,初次评定和异议复评费用在失能评定申请环节收取,由长期护理保险基金和参保人员分别按70%、30%比例支付;状态复评费用由长期护理保险基金支付。

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