支付方：医保基金是我国医疗支出的主要来源。我国基本医保广覆盖，公立医疗卫生机构是医疗服务的主要提供者、政府掌握核心议价权，医疗体系总体由政府主导，医保基金是主要支付方；商业健康险主要提供延伸保障，商业保险公司议价能力较弱。2019 年，我国社会医疗保险支出在经常性卫生支出中占比28.22%，个人现金支出占比35.23%，个人现金支出占比远高于同为社保型医保体系的日本和德国。
健全多层次医疗保障制度体系。我国多层次医疗保障制度框架以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展。1）2021 年我国基本医保共计13.63 亿人参保、覆盖率高达96.49%。2）补充医保主要包括大病保险和大中型企业自主为员工建立的企业补充医疗保险。其中，企业补充医疗保险由企业自主参加、自行办理；大病保险属于政策性医疗保险、“惠民保”是城市定制型商业医疗保险，由政府主导或指导、商保公司承办。
商业健康险：补充保障，医保体系的重要一环。我国商业健康险保费快速增长、保费占比持续提升，但主要起到补充保障作用；2021 年我国商业健康险密度约600 元/人，与海外发达国家相比处于较低水平、发展空间较大。疾病保险是健康险的主力险种、医疗保险为第二大险种，2020 年以来，医疗保险占比提升。2021 年1 月，银保监会发布《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》，一年期及以下的短期医疗险期限短、风险可控，可以聚焦获客和特定人群保障，引入先进疗法和新型特效药等形成差异化优势；费率可调的长期医疗险：保证续保期间15 年-20 年，长期经营和风控难度较大，寿险公司可以凭此建立业务壁垒。
未来展望：推动长护险发展，打造差异化商业健康险。1）基本医保：长护险试点在保障范围、筹资标准、服务供给方式等方面具有较大的差异，制度性建设和配套设施建设仍有待进一步完善。参考美国和德国经验，可以通过引入商业保险公司经办基本医保等形式，加强医疗保险市场的竞争。此外，以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革持续推进，倒逼公立医院主动加强费用管控，减轻医保基金支出压力和患者自费负担。2）商业健康险：进一步探索商业医疗险与私立医疗机构的合作机制，通过加入特定疾病、特定治疗方式等保险责任，拓宽短期医疗险的保障范围、开发“定额住院津贴给付+优质医疗”的产品，较“惠民保”形成差异化竞争优势。同时，我国商保公司并非主要支付方，参考海外，应充分发挥行业协会作用，增强风控和议价能力，拓展健康管理服务。
风险提示：1）海内外疫情反复。2）政策落地不及预期。3）险企健康管理发展进度不及预期。
01
支付方：医保基金是我国医疗支出的主要来源
社会保障型医保体系下，基本医保是最重要的卫生支出来源。2019 年我国经常性卫生支出达5.30 万亿元，在GDP 中占比持续提升至5.35%，但总体仍低于主要发达国家、亦低于德国、日本等社会保障型医保体系的国家。我国多层次医疗保障制度框架以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展，卫生支出以社会医疗保险支出、政府预算和个人现金支出为主。近年来，随着基本医保覆盖率和报销比例的逐步提升，以及医保药品目录和诊疗项目的扩充，我国社会医疗保险支出在经常性卫生支出中占比不断提高、个人现金支出占比持续下降。2019年，我国社会医疗保险支出在经常性卫生支出中占比28.22%，个人现金支出占比35.23%、政府预算占比27.76%，商保支出仅占比6.44%。
一方面，公立医疗卫生机构是医疗服务的主要提供者、政府掌握核心议价权，总体来看，医疗体系由政府主导。
1）在我国多层次医疗保障制度体系下，政府充分发挥公共管理和资源调配作用，掌握核心议价权。公益性是我国对公立医院的基本定位，公立医疗卫生机构不以营利为目的。基本医疗保险是我国医保体系的主体，通过医保统筹基金向医疗机构支付符合规定范围的医疗费用；基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录由国家医保局、人社局等制定（预计全国医保用药范围2022 年底将基本统一），对纳入基本医保支付范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等进行统一规定。总体来看，政府机构掌握药品的议价权和医疗服务的定价权，我国基本医保覆盖率高、公立医疗卫生机构提供主要医疗服务、医保基金向符合规定的医疗支出进行支付；截至2021 年末，我国基本医保覆盖率高达96.5%。因此，我国医疗支出的核心支付方实际为医保基金。具体来看：
①药品：建立以市场为主导的药品、医用耗材定价机制，放管结合。近年来，我国坚持市场调节药品价格的总体方向，政府职能从事前定价向事后监管转变。除麻醉药品和第一类精神药品外，取消药品政府定价、实行市场调节价；同时，公立医院取消药品加成。在此基础上，我国进一步完善药品采购机制、发挥医保控费作用——随着药品耗材集中带量采购等改革工作的推进，药品耗材价格持续下降。实际上，政府取消对价格水平的直接管控，但仍管理垄断、欺诈等价格行为，集采使得政府仍实际掌握药品耗材等议价权。
②公立医疗卫生机构提供的医疗服务：实行政府指导价，进行严格监管。对于通用型医疗服务，政府制定指导价的统一基准，不同区域、不同层级的机构可在一定范围内浮动实施；对于未列入通用型医疗服务目录清单的复杂型医疗服务，指导价由政府主导、医院参与；对于特需服务和试行期内新增项目，定价应遵守政府制定的价格规则，由公立医疗机构确定特需服务和试行期内新增项目（试行期1 至2 年）的价格，并报医疗服务价格主管部门备案。
2）我国核心医疗体系包括医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构和其他机构，公立医疗卫生机构（包括公立医院和基层医疗卫生机构）是我国医疗卫生服务最主要的提供者。截至2021 年，公立医院机构数量占比1.1%、医护数量占比46.2%、床位数量占比55.1%、诊疗人次数占比38.6%、住院人数占比66.3%，尽管机构数量不多，但床位和卫生人员充足、诊疗和住院人数较多。基层医疗卫生机构包括社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院和卫生室；截至2021 年，基层医疗卫生机构数量占比94.8%、医护数量占比31.7%、床位数量占比18.1%、诊疗人次数占比50.2%、住院人数占比14.5%。
另一方面，我国基本医保广覆盖，商业健康险主要提供延伸保障，商业保险公司议价能力较弱。
1）我国基本医保覆盖率较高、但保障范围有限，居民医保内大病大额自负费用仍然较重、医保外的保障有限，个人现金支出较高，亟需商业保险进行补充。2018 年以来，我国基本医保覆盖率维持在95%以上、2021 年高达96.5%，已基本实现全民医保。近年来，医保政策范围内住院费用的基金支付比例已逐年提高、医保内自负比例持续下降，但2021 年城镇职工和城乡居民医保统筹基金实际支付比例分别84.4%、69.3%，个人负担仍分别达15.6%、30.7%；此外，各地大病保险涵盖病种、报销比例等相对有限。因此，尽管我国人均经常性卫生支出不高，但其中个人现金支出占比却远高于同为社会保障型医保体系的日本和德国，居民医疗负担、尤其是大病负担较重。
2）我国商业保险公司主要提供保障和服务，议价能力较弱。我国商业保险公司积极承接政策性短期健康险业务（主要是居民大病保险），同时大力发展商业短期健康险业务（主要是“百万医疗”和“特药险”等）。除此之外，2020 年起，各地“惠民保”快速兴起，虽为商业保险公司承保，但产品主要由政府主导或指导、并提供相应医保数据协助险企进行定价和风控，存在一定政策性业务的色彩。其中，大病保险秉持“保本微利”的原则、“惠民保”住院自费免赔额2 万元、“百万医疗”等根据风险敞口市场化定价；综合考虑产品盈利能力、覆盖人群等因素，预计短期健康险赔付支出：大病保险>惠民保>“百万医疗”。一方面，在我国现有医疗保障体系下，政府机构掌握药品的议价权和医疗服务的定价权；另一方面，商业保险公司短期健康险有较大部分为政策性业务，实际由政府主导或指导；商业保险在经常性卫生支出中占比仅个位数，剔除政策性业务后的占比预计更低，因此整体议价能力较弱，以提供保障和服务为主。
02
健全多层次医疗保障制度体系
2.1 发展概况：多层次医疗保障制度体系基本形成
我国医疗保障体系可以分为基本医保、补充医保和医疗救助三大类。“十三五期间”，我国基本形成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度框架。《“十四五”全民医疗保障规划》强调健全多层次医疗保障制度体系，持续完善基本医疗保障制度，鼓励支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等协调发展，稳步建立长期护理保险制度。具体来看：
1）基本医疗保险：包括城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，是我国医保体系的构成主体，由政府主导的医保基金经办运营。
2）补充医疗保险：包括城乡居民大病保险制度、企业补充医疗保险等多种形式，是基本医保的延伸；商业医疗保险也是基本医保的重要补充。
3）医疗救助：针对医疗费用负担较重的困难患者，是医保体系的托底保障；由政府主导，包括财政拨款的医疗救助基金和慈善、互联网个人大病求助平台等社会力量在内的多方参与。
我国医保制度的不断完善，基本医保体系是世界上最大的全民基本医疗保障网，2021 年基本医保共计13.63 亿人参保、覆盖率高达96.49%。总体来看，我国医保的工作重心从推广普及到提升改革效率，具体来看，可分为四个发展阶段：
1）探索试点时期：1994 年-1997 年，我国正式开始医保制度的试点探索，聚焦城镇职工医保。在镇江、九江试点后，迅速将试点推广至56 个城市。截至1997 年，我国城镇职工基本医疗保险试点参保人达0.18 亿人、覆盖率1.43%。
2）建立城镇职工基本医保制度时期：1998 年-2001 年，在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度，并先后出台了6 项配套政策。截至2001 年，我国城镇职工基本医疗保险参保人达0.73 亿人、覆盖率5.71%。
3）建立全民医疗保障制度时期：2002 年-2015 年，基本医疗保险制度由城镇职工医保逐步扩大新农合、城镇居民医保，大病保险也在3 年内从试点推广至全国，全民基本医保建立。截至2015 年，我国基本医保共计6.66 亿人参保、覆盖率48.13%。
4）全面建成中国特色医保体系时期：2016 年至今，基本医保呈现统筹城乡、制度整合、补贴和报销比例提升的特征。2016年，我国将城镇居民医保和新农合进行整合为城乡居民基本医保，人均财政补助标准为420 元/年，2022 年提高到580 元/年；2019 年，大病保险政策范围内报销比例由2015 年的50％提高至60％。截至2021 年，基本医保参保人达13.63 亿人、覆盖率96.49%；其中，城镇职工和城乡居民基本医保参保人分别3.54 亿人（YoY+2.8%）、10.09 亿人（YoY-0.8%）。目前，大病保险已覆盖12.2 亿城乡居民、长期护理保险覆盖近1.5 亿人。
2.2 基本医保：职工与居民医保构起全民基本医疗保障网
2.2.1 资金来源与账户设置
1）城镇职工基本医保是覆盖城镇所有用人单位和职工的强制基本医疗保险，资金主要来源于用人单位和职工共同缴纳的保费。其中，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右、在职职工缴费率2%、退休人员个人不缴费，具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定——如2022 年北京、上海职工基本医保单位每月缴费费率分别为参保缴费基数的8%、9.5%，个人每月缴费费率2%。
基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗账户构成，单位缴费全部进入统筹账户、个人缴费进入个人账户。2021 年国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，要求健全互助共济、责任共担的职工基本医保制度，调整个人账户计入办法。此前，职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费70%计入建立统筹基金、30%计入个人账户，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄结构等因素确定，一般来说，职工年龄越大，个人账户的比例越高。指导意见发布后，各地政府陆续开始执行新规。以上海为例，自2023 年7 月1 日起，在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗账户，计入标准仍为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
2）城乡居民基本医保面向城镇职工基本医保制范围外的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，自愿参保，资金主要来源于参保人个人缴纳的保费和政府补助，仅有统筹账户、无个人账户。参保人缴费比例无统一标准，由各地根据经济发展水平、年龄等因素制定，同时政府对所有参保人员给予财政补贴（由中央财政和地方财政分担），政府补助金额高于个人缴费。
2.2.2 支付方式：实行定点医疗机构和定点药店管理
参保人员在定点医疗机构发生符合基本医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，统筹基金根据规定支付。1）城镇职工基本医保分为统筹基金和个人账户，统筹基金设有起付标准和最高支付限额，起付标准以下的医疗费用由个人账户承担或由个人自付；起付标准和最高支付限额之间的部分主要由统筹基金支付，个人也需负担一定比例；超过最高支付限额的部分主要由职工大额医疗费用补助、大病保险、商业医疗保险等覆盖。2）城乡居民基本医保只有统筹基金、无个人账户，统筹基金主要用于支付住院医疗和部分门诊大病费用；医疗服务项目涵盖补充少儿特殊用药、儿童医院等。起付额、最高支付限额、报销比例具体标准由各地制定，一般低于职工基本医保。（详见本文“六、附表”）。
1）2011 年以前：按服务项目付费，属于后付制支付方式。医保经办机构根据各定点医疗机构向参保人提供的医疗服务项目来支付费用。按服务项目付费简单方便，易于操作和管理，患者有较大的选择权，医疗机构提供医疗服务的积极性较高，医疗费用容易测算；但不合理医疗费用的快速增长。在实际医保支付过程中，部分地区出现赤字。
2）2012 年起：引入总额控制的管理思路，进行预算管理和约束；属于预付制支付方式。总额控制通过确定整个统筹地区年度基金支出规模来控制医保基金支出，平衡医保基金收支，使医疗费用支出处于可控且合理的范围之内。总额控制预算管理下的支付方式分为直分法和点数法两类，能够控制基本医保费用的支出总额、引导医疗机构主动控制医疗费用增长。
3）2017 年起，我国大力推动基本医保支付方式改革，在完善医保基金总额控制的基础上，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。2017 年以来，中央鼓励各地积极推动并完善包括按病种付费、按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按人头付费和按床日付费等多种支付方式的实施。2019 年-2021 年间，国家医保局先后启动了30 个城市的按疾病诊断相关分组（DRG）付费及71 个城市的区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费改革工作；截至2021 年底，全部试点城市已进入实际付费阶段。2021 年底，国家医保局发布《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》，要求2022 年-2024 年全面完成DRG/DIP 付费方式改革任务，2024 年底，所有统筹地区全部开展DRG/DIP 付费方式改革工作；2025 年底, DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。
2.3 补充医保：政府和企业共同参与，扩大保障范围
我国补充医保主要包括政府主导的城乡居民大病保险和大中型企业自主为员工建立的企业补充医疗保险。其中，企业补充医疗保险由企业自主参加、自行办理，不超过职工工资总额5%的部分可进行企业所得税的税前列支，大中型企业普遍参与。
2.3.1 大病保险：政策性医疗保险，由政府主导、专业承办
城乡居民大病保险：覆盖城乡居民基本医疗保险参保人，是基本医疗保障制度的拓展和延伸城乡居民大病保险是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排，2012 年开始在浙江、安徽、黑龙江等地展开试点。2015 年，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，明确全面推广实施城乡居民大病保险。
1）资金来源：城乡居民大病保险的资金来源主要是从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度，原则上实行市（地）级统筹，鼓励省级统筹或全省（区、市）统一政策、统一组织实施。具体筹资标准由各地结合当地经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平、大病保险保障水平等因素确定。
2）支付方式：参保人患大病发生的高额医疗费用经基本医保按规定支付后，个人自付的基本医疗保险政策范围内的医疗费用，由大病保险给予保障。总体来看，大病保险支付比例按照医疗费用高低分段制定，医疗费用越高支付比例越高，实际支付比例不低于50%。各地保障范围与报销比例不尽相同，但均根据居民年人均可支配收入的一定比例设置起付标准。
3）运营模式：政府主导、商业保险公司承办。①各地政府部门负责大病保险的政策制定、组织协调、监督管理，如筹资、支付范围、最低支付比例以及就医、结算管理等基本政策。政府部门向商业保险公司统一投保，并通过招标选定具有经营资质的商业保险公司承办大病保险业务，合同期限原则上不低于3 年。②商业保险公司按照“收支平衡、保本微利”的原则承办大病保险，合理控制商业保险机构盈利率、亏损率和运营成本。以南京市为例，规定2019 年盈利率不超过大病保险资金的1.5%，亏损率≤1.5%，运营成本率≤1.5%。实际盈利/亏损不超过中标盈利率/亏损率部分，由商业保险机构自负盈亏。实际盈利超出中标盈利率部分，全部返还城乡居民医保基金；实际亏损超出中标亏损率部分，由商业保险机构和城乡居民医保
基金按中标合同约定共担，具体通过调整次年大病保险划拨资金实现。2021 年底，银保监会规定的符合经营大病保险业务条件的保险公司共计26 家，其中14 家人身险公司、12 家财产险公司。
城镇职工大病保险：不同地区的保障方式各有不同
根据当前政策，国家并未统一规定城镇职工大病保险的形式，北京市2020 年开始建立城镇职工大病医疗保障机制、南京市2020 年起统一城镇职工和城乡居民大病保险，上海市城镇职工基本医保的保障范围涵盖门诊大病报销。其中，南京城镇职工大病保险与城乡居民大病保险的筹资、支付等各项基本政策一致。而北京并非由商业保险公司承办，而是由基本医保包含保障，城镇职工医保参保人自动参与，资金来源于个人和单位共同缴纳的大额医疗费用互助资金（按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳），由城镇职工大额医疗互助资金进行支付。
2.3.2 惠民保：城市定制型商业医疗保险，政府主导/指导、专业承办
“惠民保”由地方政府牵头、保险公司承保，面向基本医保参保人员，属于普惠型补充医疗保险产品，定位是在基本医保和大病保险之后提供二次保障，主要为转移医保内大病大额自负费用的开销而设。总体来看，“惠民保”投保门槛低、保费低、保额高，主要保障住院费用和特定药品。具体来看：①承保条件相对宽松，无年龄、健康水平和职业要求，可带病投保；②主要保障医保范围外的自费住院费用及医保外的部分特药，报销比例70%-80%；③保费较低、各年龄同价，各地保费均在100 元左右，具有普惠性特征，部分地区支持个人医保账户支付，鼓励参保。
以上海市为例，“沪惠保”2021 年7 月推出，由太平洋寿险首席承保，中国人寿、新华人寿、平安养老、人保健康、泰康养老、平安健康、太平养老、建信人寿等8 家保司联合承保。具体来看，“沪惠保”由上海基本医保参保自愿参保，不限年龄、职业、户籍、健康状况等，2021 年7 月1 日-2022 年6 月30 日首年参保人数达739 万人，在上海市基本医保参保人群的覆盖率约38%；首年累计赔付6.5 亿元，为17 万人次减轻医疗费用负担。2022 年保费为129 元/年，保障时间2022 年7月1 日-2023 年6 月30 日，保障范围在2021 年度医保目录外住院医疗、国内特定高额药品和质子重离子医疗三大保障的基础上实现“两増一扩”：新增CAR-T 治疗药品费用保障和15 种海外特药保障、并扩增4 种国内特药保障，进一步扩大保障范围、降低大病负担。
03
商业健康险：补充保障，医保体系的重要一环
我国商业健康险保费快速增长、保费占比持续提升，但主要起到补充保障作用；健康险密度与海外发达国家相比处于较低水平、发展空间较大。2021 年我国健康险保费收入8447 亿元，2011 年-2021 年保费CAGR 高达28.4%、高于人身险行业保费增速15.3pct；2021 年健康险保费在人身险总保费中占比25.4%，较2011 年提升18.3pct。但我国多层次医疗保障制度以基本医疗保险为主体，基本医保覆盖率长期保持95%以上、大病保险覆盖率超过85%，商业健康险赔付在经常性卫生支出中占比仅个位数，主要起到补充保障作用——2021 年我国商业健康险密度约600 元/人；可比口径下，2019 年我国健康险密度仅为501 元/人，远低于商保型医保体系的美国（3991 元/人），亦低于国家型医保体系的英国（824 元/人）、和社保型医保体系的德国（3840 元/人），与海外相比有较大发展空间。同时，银保监会《关于促进社会服务领域商业保险发展的
意见》提出，力争到2025 年，健康险市场规模超过2 万亿元，据此测算预计未来4 年健康险保费CAGR 约24.1%。
疾病保险是我国商业健康险的主力险种，医疗保险占比提升。我国商业健康险主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和护理保险等，其中疾病保险是健康险的主力险种、医疗保险为第二大险种，因此总体上，商业健康险以长期险和个人业务为主。根据《中国保险业发展报告2021》，2020 年疾病保险在健康险总保费中占比59.0%（YoY-5.4pct）、医疗保险39.4%（YoY+4.9pct），护理保险仅占比1.5%（YoY+0.6pct）。我们认为，主要由于疾病保险以重疾险为主，2019 年以来重疾险销售压力不断增大、保费增速降档；同时，各地2020 年大力推广“惠民保”，助力医疗保险保费快速增长。从人身险公司的互联网健康险业务来看，2020 年-2021 年保费快速增长，分别374.8 亿元（YoY+ 58.8%）、551.2 亿元（YoY+47.1%）；其中，费用报销型医疗保险保费分别229.2 亿元（YoY+ 58.3%）、347.8 亿元（YoY+51.8%），分别在互联网健康险总保费中占比61.1%、63.1%
长短期医疗保险各具特色，相得益彰。2021 年1 月，银保监会发布《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》，要求不得在短期健康保险产品条款、宣传材料中使用“自动续保”、“承诺续保”、“终身限额”等易与长期健康保险混淆的词句，要求不符合规定的短期健康险在2021 年5 月1 日前停售，近年来发展迅速的“百万医疗”是整改重点。我们认为，新规之下，医疗保险将主要包含两类产品：
1）一年期及以下的短期医疗险：期限短、风险可控，聚焦获客和特定人群保障。这类产品价格低、贴合客户需求，易于获客；若出现超预期赔付的问题，可以随时停售、及时止损。因此，可以将产品聚焦老年人和带病体等特定人群；同时拓宽保障范围，通过引入先进疗法和新型特效药等形成差异化优势。
2）费率可调的长期医疗险：保证续保期间15 年-20 年，长期经营和风控难度较大，寿险公司可以凭此建立业务壁垒。由于保障期间较长，长期医疗险主要是风险相对稳定可控的责任。从业务属性和运营模式来看，这类产品应当按照长期险的方式进行平复，考量内含价值，因此，寿险公司更具比较优势。
04
未来展望：推动长护险发展，打造差异化商业健康险
4.1 基本医保：加快长护险制度性建设和试点推广，引入商保公司经办推动医疗保险发展
加快长护险制度性建设和试点推广，完善配套设施建设。随着人口老龄化程度不断加深、居民长期护理保障需求日益增加，日本、德国、韩国等实行社保型医保体系的国家在推行社会医疗保险的同时，也建立了覆盖全国的长期照护保险制度。以日本为例，日本早在1997 年推出《护理保险法》、1999 年推出《老年介护保险法》，覆盖65 岁以上所有居民和40-64 岁之间的失能人群，资金由政府、单位、参保人共同承担，服务由医疗机构、专业护理机构、社区综合援助中心等提供，参保人根据身体状况分级、享受不同的服务内容。我国2012 年起开展社保长期护理试点，近年来试点城市不断增加。截至2021 年，49 个试点城市中参加长期护理保险人数约1.45 亿人，享受待遇人数108.7 万人；基金收入260.6 亿元，基金支出168.4 亿元；长期护理保险定点服务机构6819 个，护理服务人员30.2 万人。
从早期的15 个试点城市发展来看，长护险在保障范围、筹资标准、服务供给方式等方面具有较大的差异，现阶段主要是依托医保的社会保险模式，长护险制度性建设仍有待进一步完善。此外，应完善长护险配套人员培养和机构建设，目前我国养老护理员人数明显不足，专业养老机构供给与需求不匹配、床位空置率较高，难以满足老年及失能人群的护理需求。借鉴日本经验，应建立护理标准、大力培养专业人才，鼓励社区及非盈利组织开发居家及社区养老服务与产品。
参考海外，可以通过引入商业保险公司经办基本医保等形式，加强医疗保险市场的竞争。美国商保公司与医院和药企深入合作，Medicare 等政府医保引入商保公司经办，商保公司进一步将政府医保参保人转化为商保客户、并为客户提供健康管理增值服务，形成模式闭环。而同为社保型医保体系的德国在公共医保内部引入竞争机制，法定医保可由多个非营利性疾病基金运营，参保人可自由选择不同机构提供的法定医保，以实现法定医保的市场化运营机制、通过法定医保与商业医保的竞争提高法定医保基金的经营效率。我国基本医保基本实现全民覆盖，随着保障范围的扩大和“惠民保”等政府主导型补充医保的发展，对商业医保形成一定挤出效应。我国大病保险和“惠民保”等补充性医保由政府主导或指导、商业保险公司经办，未来也可借鉴此类经验进一步向基本医保推广。
加速推进医保支付方式改革，健全公立医院预算管理体制。目前，美国、英国、德国等海外发达国家的公共医保支付方式主要是按照按病种或按人头付费。如美国Medicare 采用DRG 模式，根据患者的年龄、性别、诊断结果等进行分组，最终根据分组向医院付款，以减少医院过度医疗的可能、鼓励医院控制医疗成本。2017 年以来，以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革持续推进，2022 年5 月，国务院发布《深化医药卫生体制改革2022 年重点工作任务》，要求2022 年在全国40%以上的统筹地区开展DRG/DIP 付费改革工作，DRG/DIP 付费的医保基金占全部符合条件住院医保基金支出的比例达30%。随着医保支付方式改革的持续推进，控制医疗费用支出的主要责任将转移至公立医院，倒逼公立医院调整预算管理、内部控制、医生激励等机制，减轻医保基金支出压力和患者自费负担。
4.2 商业健康险：推进私立机构合作、拓展健康管理服务，打造差异化优势
拓宽短期医疗保险的保障范围，进一步探索商业医疗险与私立医疗机构的合作机制，拉开产品梯度，较“惠民保”形成差异化竞争优势。“惠民保”保障范围有限，产品定位为满足基本医疗需求的补充医疗保险，更适合有既往症、特殊职业或高龄人群投保。此前，与私立医疗机构服务结合的保险主要是高端医疗险，满足中高端客户日常就医需求。而在我国政府公立机构主导的医疗体系下，优质医疗资源主要聚集在公立医院。以“百万医疗”为主的短期医疗险价格较高、投保限制较多，保障范围主要是公立医院普通门诊，产品并未较“惠民保”形成显著差异。基于此，短期医疗保险可以进一步扩大保障范围、进行产品升级。如与眼科、口腔、孕婴、化疗等专科领域医疗水平较高、市场口碑良好的私立医院合作，将特定疾病、特定治疗方式等保险责任纳入短期医疗保险的保障范围，以现有的定额住院津贴给付+优质医疗，形成产品差异化优势。此外，针对带病体和老龄人群可以设置更高的免赔额，增强险企的抗风险能力。作为主要支付方，商业保险公司可以打通被保险人就医需求和民营医院的先进医疗资源，助力险企健康管理服务形成闭环。
参考海外，商业保险公司应充分发挥行业协会作用，建立数据、定价、谈判等优势，拓展健康管理服务。
1）我国商保公司并非主要支付方，发展健康管理服务存在挑战。以美国为例，健康险不仅包含病后理赔，而且覆盖参保人疾病预防、疾病诊断、医疗服务、费用报销全流程的健康管理，通过体检、慢性护理等多种方式协助参保人预防疾病、降低医疗费用支出。目前，平安、泰康、太保、众安等险企已开始发展健康管理服务，但我国医疗支出的主要支付方是医保基金、药品和医疗服务等由政府主导，商业保险公司话语权较弱、难以协调医院、药企、药店等环节，缺乏基础数据，健康管理服务仍有待进一步发展。
2）商保公司话语权有限，可以通过行业协会来建立优势、增强风控和议价能力。借鉴德国发展经验，德国商业健康保险协会整合商业保险公司赔付数据、信息资源，提升商业保险公司的谈判话语权，同时联合德国医学协会设立商业健康保险目录，规定商业医保医疗服务项目、较法定医保服务项目形成差异化增值服务，促进商业保险公司间良性竞争，提升商保公司的风险识别能力、成本控制能力和议价能力。目前，我国商业健康险主要围绕医保政策范围内外的个人自费项目，暂无统一目录和差异化服务，不具备产品定价优势和产业链议价优势。
1、海内外疫情反复。商业健康险主要依赖线下销售，当前重疾险饱和度相对较高，疫情反复，影响代理人线下展业；此外，部分消费者收入受影响、对于非必需产品的消费意愿下降，阻碍商业健康险销售。
2、政策落地不及预期。当前我国大健康产业发展处于初期阶段，政策支持至关重要。若健康险及健康产业的激励政策落地不及预期，将影响大健康产业发展进程。
3、险企健康管理发展进度不及预期。政策鼓励发展管理式医疗，但我国医疗支付方主要是医保基金，商业保险公司话语权有限；医疗体系以公立医院为主，政府掌握多数医疗资源，险企与医院和产业上下游的合作有待进一步打通。因此，目前险企的健康管理主要作为增值服务，健康管理发展仍处于相对初期阶段，管理式医疗的发展需待政策落地以及相关险企战略转型的持续推进。
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附表
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