为贯彻中央相关文件精神，进一步发挥商业补充医疗保险在多层次医疗保障体系建设中的作用，满足人民群众多样化就医需求，2020年11月，衢州市医疗保障局、衢州市财政局、国家税务总局衢州市税务局、中国银行保险监督管理委员会衢州监管分局联合出台了《关于促进商业补充医疗保险“惠衢保”发展的实施办法》(衢医保联发〔2020〕16号)。通过公开遴选的方式确认了“浙里医保·惠衢保”（以下简称“惠衢保”）承办方案及承办的商业保险公司共保体（以下简称“共保体”）。以基本医保为核心，建设多层次医疗保障体系，定位“保大病、保目录外”设计“惠衢保”全民健康补充医疗保险，为参保群众提供除基本医保、大病保险、医疗救助外的第四重保障。经一年的运行后，共保体委托第三方会计师事务所对“惠衢保”业务协议执行情况、待遇支付、资金运行管理、保险责任变更、一站式结算等方面进行了审计。现结合审计情况，就2021年度“惠衢保”运行情况公告如下：
一、“惠衢保”保费筹资及参保情况
2021年度“惠衢保”筹资标准为100元/人·年，全年参保人数为1691899人，占全部基本医保参保人数的72.99%，“惠衢保”保费筹集资金总额为16918.99万元。
从投保出资方式看，个人通过线上投保134.25万人，占比79.35%；政府出资为低收入人群投保4.11万人，占比2.43%；企业或村集体资金出资投保30.83万人,占比18.22%。
从参保的年龄结构看，群体平均年龄为45.67岁，年龄最大的为105岁的老人，最小的为出生10天的新生儿。
二、“惠衢保”赔付支出情况
（一）赔付责任标准
2021年全年经三次优化后最终方案包括以下四方面:
1.自付医疗费用保障
因疾病或者遭受意外事故，经医院诊断必须接受住院治疗或特殊病种门诊治疗的，在指定医疗机构发生合理且必要的符合大病报销支付范围的经大病保险、医疗救助报销后的剩余费用按照50%比例给予报销，最高报销50万元，起付线为1.2万元。
2.自费药品费用保障
因疾病或者遭受意外事故，经医院诊断必须接受治疗，在定点医院住院时发生的合理且必要的目录外药品费用（浙江省医保目录外国药准字、国药进字药品，衢州市外异地就医的责任内费用按50%计入）在起付线以上部分按照60%比例给予报销，最高报销50万元，起付线为0.3万元。
3.药房购药费用保障
因疾病或者遭受意外事故，经医院诊断必须接受药物治疗的，在衢州市内指定药房购买目录内27种医院外购高额自费特殊药品费用（适应症按照药品说明书的实时更新）在起付线以上部分按照50%比例给予报销，最高报销50万元，起付线为0.5万元。
4.自理及其他自费费用保障责任
因疾病或者遭受意外事故，在定点医疗机构住院治疗期间发生的乙类费用的自理部分、自费的诊疗及材料费用（相关自理及自费费用不包含“惠衢保”负面清单内项目，负面清单商保公司可定期调整，需报市医保部门批准后执行）对3000元以上部分按比例进行报销，其中3000元~1万元按20％比例报销，1万元（含）~5万元按25％比例报销, 5万元（含）以上部分按40％比例报销，最高报销20万元。
（二）赔付情况
截至2021年12月31日，“惠衢保”共赔付15668.99万元，占总保费的92.61%。赔付方式中，通过医保一站式结算赔付14862.42万元，药房特药赔付806.57万元。赔付费用类型中，医保目录内费用赔付6204.59万元，医保目录外费用赔付9464.40万元，具体赔付方式占比如下：
（三）受益人群情况
截至2021年12月31日“惠衢保”共有3.84万人获赔付，占全部参保人数的2.27%，人均赔付金额为4082.71元；享受“惠衢保”待遇赔付的人数占全市住院就诊人数的13.97%,即近每7个住院的人员中就有1个人用到“惠衢保”的保障。受益人群中男性占比53.2%，女性占比46.8%；最大年龄103岁，最小年龄2个月；单次就医最高赔付金额33.76万元，年度累计赔付金额最高37.09万元。
三、“惠衢保”运营费用情况
截至2021年12月31日,共发生专项运营费用796.68万元，占基金支出的4.71%，主要支出包括以下三方面：（1）推广宣传费用（2）驻点服务人员成本（3）保险保障基金。
四、2021年度审计情况
根据省医保局和省银保监局文件规定，经第三方会计师事务所审计确认，2021年度“惠衢保”相关基金筹资及赔付结算符合政府部门相关管理规定及承办协议约定，参保及赔付数据真实无误。“惠衢保”实行一站式结算的方式有效保障了参保群众及时享受赔付权益，同时根据赔付数据显示，“惠衢保”对重、特大疾病患者充分发挥了补充医疗保险的作用，起到了社会共济的效果，有效地提高了参保群众的医疗保障水平。
五、“惠衢保”取得的成效
（一）减轻了大病群众的经济负担
2021年全市“惠衢保”参保人员中符合基本医保大病保险赔付的人员共17779人，享受大病保险赔付金额为17207.19万元。而其中通过“惠衢保”大病保险二次赔付政策享受赔付的金额为6204.59万元，为全市1.78万名身患大病的群众额外给予了大病费用赔付，有效地减轻了大病群众的经济负担。
（二）提高了低收入人群的医疗保障水平
目前低收入人群享受的医疗报销政策包括基本医保、大病保险、医疗救助等医疗保障部门管理的政策，以及农业农村部门提供的补充医疗保障等。在此基础上，“惠衢保”待遇政策的落地，可以进一步降低部分医疗费用负担，切实提高低收入人群的医疗保障水平。以2021年为例，全市低收入人群“惠衢保”受益人数5560人，占全市低收入人员（79508）的6.99%, 高于全市“惠衢保”人群受益面（2.27%）4.72个百分点。
经基本医保、大病保险、医疗救助赔付后剩余自负医疗费用4837.91万元，“惠衢保”二次赔付金额923.40万元，减轻了人群负担19.09%,有效地通过“惠衢保”实现了收入的二次分配向低收入人群倾斜。
（三）满足了群众多样化就医需求
1.降低了医保目录外特殊药的经济负担
2021年共有1284人次的“惠衢保”参保人员申请了特殊药品，其中审核通过符合赔付待遇的1178人次，审核通过率91.74%，结算赔付款806.60万元。按照目前“惠衢保”待遇赔付政策，大大降低了因治疗所需使用医保目录外特殊药带来的经济负担，相关具体情况如下：
2.减轻了市外就医医疗费用负担
根据基本医保政策，相同的医疗费用在衢州市外就诊较市内就诊获得的赔付金额降低。因此，对于部分确实需要外出就诊获取更好的医疗需求的人群增加了就医费用负担，通过“惠衢保”赔付，减轻了市外就医医疗费用的负担。以2021年为例，享受“惠衢保”待遇人员市外就诊医疗费用实际赔付比例为53.18%，通过“惠衢保”赔付后实际赔付比例为62.36%，仅通过100元的参保就提高了9个百分点实际赔付比例,降低了20%的自负费用比例。
六、“惠衢保”开展的其他服务工作
（一）健全了服务网络，为参保群众提供便捷的服务渠道。
1.开通24小时服务热线“114转5”
为方便百姓咨询，开通了“114转5”24小时服务热线，全天候为参保群众提供咨询服务。2021年共接受咨询服务电话11346起，为咨询客户提供了理赔查询、政策咨询、投诉受理、保单查询等全方位服务。
2.派驻专职服务人员进驻行政服务中心
为更好地受理客户赔付材料，提供现场咨询及查询工作，向全市7个便民行政服务中心派驻了“惠衢保”便民服务专员，提供包括具体赔付明细查询、政策咨询、建议收集等工作。
（二）采取了走村进户的宣传方式，提高了群众对“惠衢保”政策的了解及认可
1.开展了年中补赔付走访工作
针对2021年保障待遇提高后群众对政策不了解的情况，在9月开展了年中补赔付走访工作，对全部获得补赔付的人员进行了电话回访及现场走访工作，将前期赔付政策进一步进行宣传明确，提高了参保群众的获得感及满意度。
2.建立了乡村服务队伍
目前在相关县区建立了乡村服务队伍，对全年所有理赔获赔客户通过上门服务的方式进行政策宣传、赔付金额计算等服务工作，让老百姓真正对“惠衢保”赔付待遇政策做到“赔得明白、算得清楚”。后续将继续加强服务队伍建设，提高百姓咨询服务的便捷性，将“惠衢保”这一利民政策进一步宣传到位，得到群众的认可。
通讯员 刘雄军
