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欺诈骗取医保基金典型案例

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为严厉打击医疗机构和个人的欺诈骗保行为,国家、省、市医保部门通过日常监督检查、飞行检查、专项检查等形式发现部分定点医药机构和部分参保人员存在使用非法手段骗取医保基金的行为,严重扰乱了医疗保障管理秩序,危害了人民群众医疗保障的切身利益,依法依规应予以严惩。在此,市医保部门提醒每一位参保人,维护医保基金安全,事关你我,人人有责。请广大参保人员增强法律和风险防范意识,妥善保管好自己的医保卡(医保电子凭证),不出租、不出借,自觉抵制冒名就医、使用虚假票据报销、超量开药并转卖药品、重复享受医保待遇、伪造证明材料骗取医保基金等违法违规行为。同时发现定点医疗机构存在骗保或其他违法违规使用医保基金行为的,请及时向市县两级医保部门举报,医保部门查实后将按规定予以奖励,合力守护人民群众的“救命钱”。

一、华中科技大学同济医学院附属同济医院骗保案

2022年3月,国家医保局基金监管司负责人通报,经查发现,2017年1月—2020年9月期间,华中科技大学同济医学院附属同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题,骗取医保基金支付2334.36万元。武汉市医保局作出如下处理:1、责令整改;2、对该院自查并主动退回骗取医保基金金额1915.75万元处2倍罚款3831.49万元;对检查发现的骗取金额4186147.54元处5倍罚款20930737.70元,合计59245661.90元;3、责令该院暂停骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务;4、依法依规向公安、市场监管、药监、卫生健康、纪检监察等有关部门移送该案问题线索。目前,医保基金损失已全部退回,罚款已全部执行完毕。飞行检查还发现同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元,目前仍在进一步核实处理中。

二、北京市密云区马某某骗保案

2021年7月,北京市医保局调查发现密云区参保人马某某从2019年4月至2020年10月期间多次使用本人、刘某、李某以及张某的社保卡在多家医院就医、购药,并将药品出售。经核算,查实马某某累计骗取医保基金51624元。密云区人民法院依法作出判决,被告人马某某犯诈骗罪,判处有期徒刑一年。目前,损失的医保基金51624元已全部追回,二倍行政罚款103248元已全部收缴。

三、河北省廊坊市中医医院违规案

2020年8月,河北省廊坊市开展医保医疗领域专项整治检查时发现,廊坊市中医医院王某某、张某某、李某某等9名医师存在违规开具“大处方”,门诊处方中有为女性患者开具治疗前列腺癌药品等违规行为,涉及医保基金2017176.16元。当地医保部门处理结果如下:1、暂停王某某、张某某、李某某等9名医师医保服务支付资格;2、停止廊坊市中医医院“特病门诊”医保基金结算;3、追回违规结算的医保基金;4、协调廊坊市纪委监委对医师王某某启动调查审查程序;5、将该线索移交当地公安机关,廊坊市公安机关对涉嫌构成犯罪的5人采取强制措施,案件正在进一步侦办中。目前,该院违规结算的医保基金2017176.16元已全部退回。

四、唐山市丰润区京丰医院骗保案

唐山市丰润区京丰医院通过冒名顶替、虚假住院、本院职工多次住院、降低住院标准、彩超检查结果造假、重复收费、过度检查、随货同行票据造假等行为骗取医保基金。依据相关规定,当地医保部门追回违规医保基金185.74万元,取消该院医保定点资格、解除医保服务协议,13名涉案人员被采取刑事强制措施。

五、张家口市尚义县博康医院骗保案

张家口市尚义县博康医院虚假宣传诱导参保人住院骗取医保基金。经查,该院以“包吃住、车接送、给提成、给回扣”等方式宣传诱导参保人住院,并通过虚构诊疗项目、虚构检查项目、虚记治疗费用、过度检查、超用药范围用药、串换理疗项目、违规开设诊疗科室等行为骗取套取医保基金。依据相关规定,追回违规医保基金482万元,取消该院医保定点资格、解除医保服务协议,该院法人代表温某被刑事拘留,车某、张某、白某等3名涉案人员被立案侦查,常某、苑某等25名责任人受到党纪政务处分,李某、张某等2名涉案医师被暂停执业活动9个月。

六、成安县辛义乡卫生院徐村分院骗保案

2021年8月,根据国务院第八次大督查的反馈结果,邯郸市联合调查组对成安县辛义乡卫生院徐村分院进行检查,发现该院存在伪造医学文书、虚构医药服务项目、诱导串通虚假就医、挂床住院、无指征住院、药品进销存不符、违反诊疗常规过度诊疗等7个方面13项问题,涉及违法违规资金167.36万元。依据相关规定,做出如下处理:1、解除与该院的定点服务协议,追回违规结算医保基金167.36万元,并将该案移交公安立案侦查;2、对该院时任院长和前任院长予以免职;3、对该院涉事医务人员共计11人分别予以暂停执业、警告、辞退等处理。

七、鸡泽县曹庄镇卫生院造成医保基金损失案2022年2月,鸡泽县医疗保障局根据筛查出的疑点数据,通过现场检查发现曹庄镇卫生院存在病历档案资料不齐全、挂床住院、降低住院标准等违法违规问题,涉及违规金额4.68万元。依据相关规定,县医保部门联合卫健部门对该院做出如下处理:1、对该院院长、主管院长诫勉谈话,并全县通报批评、限期整改;2、追回全部违规费用并给予2倍行政罚款;3、暂停该院医保服务6个月,将违规违约行为纳入年度考核并扣除相应保证金;4、对该院主管院长调离医保工作岗位,两名责任医师予以解聘,暂停医保处方权。

八、邯郸市第四医院泌尿科违规案

2021年9月,市医疗保障局根据举报线索到邯郸市第四医院进行专项检查,发现该院泌尿科存在串换项目收费、低价项目高套(超标准收费)、重复收费、分解收费等违规问题,涉及违规金额共计134.56万元。依据相关规定,处理如下:1、拒付违规费用134.56万元;2、暂停该院泌尿外科医疗保障服务3个月,并立即整改;3、该院对涉事医师予以辞退。

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