案例1
患儿女，15岁，因双耳疼痛伴发热3天就诊。患者3天前出现双侧耳痛，无耳溢液、眩晕、耳鸣，自觉听力轻度下降，伴头痛，无恶心、呕吐，既往反复上呼吸道感染。查体可见鼓膜出现弥漫性充血伴黄色渗液。血常规：WBC13.25×109/L，中性粒细胞76.2%；CRP27.7mg/L。诊断为“急性中耳炎”，给予：注射用头孢呋辛1g，静脉输注，q8h×3天。
问题1：急性中耳炎使用抗菌药物的指征及应覆盖的病原菌？治疗药物选择是否合理？
病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现，不需用抗菌药物，但如表现为急性起病的耳部疼痛、听力下降、发热、鼓膜进行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴黄色渗液时，则需考虑急性细菌性中耳炎的临床诊断，可予以抗菌治疗。
急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，三者约占病原菌的近80%；少数为A组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。
患者有发热、听力下降等临床症状，且血常规提示细菌感染，选择头孢呋辛属于第二代头孢菌素，可以很好覆盖常见的病原菌，药物选择合理，但应首选口服给药。
问题2：治疗急性细菌性中耳炎的疗程？
疗程7~10天，以减少复发。
案例2
患者男性，28岁，因发热3天伴有右耳流脓1天来诊。患者3天前出现发热，体温最高38℃，有咳嗽、咳痰症状，曾经自行口服对乙酰氨基酚片和红霉素肠溶片进行治疗，2天前出现耳部疼痛，1天前出现耳部流脓，来我门诊就诊。血常规：WBC14.5×109/L，中性粒细胞80.2%。查体：体温39℃，心肺听诊正常，右耳外耳道肿胀明显，可以看到黄色脓性分泌物，无法看到光锥，诊断为急性化脓性中耳炎。给予阿莫西林胶囊1.0g，口服，q8h×7天联合甲硝唑片0.4g，口服，q8h×7天治疗。
问题1：患者治疗药物选择是否合理？
不合理。抗菌治疗以覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等常见致病菌为主，无需联合抗厌氧菌治疗。
问题2：患者用药3天后，体温波动于38~39℃，耳部症状未见减轻，应如何调整治疗方案？
（1）存在耐青霉素肺炎链球菌感染可能，可选用大剂量阿莫西林/克拉维酸口服或头孢曲松静脉滴注。中耳有渗液时可采取标本做细菌培养及药敏试验。
（2）评估是否需要实行鼓膜切开术，适时的鼓膜切开术可通畅引流，有利于炎症的迅速消散，使全身和局部症状迅速减轻。
（3）评估是否存在鼻腔、鼻窦、咽部与鼻咽部慢性疾病，进行综合治疗。
知识点
1.什么是急性细菌性中耳炎？发病特点是什么
急性细菌性中耳炎（acutesuppurativeotitismedia）为中耳黏膜的急性化脓性炎症。各种原因引起的身体抵抗力下降，全身慢性疾病及邻近部位的病灶疾病等是本病的诱因。病变主要位于鼓室，但中耳其他各部亦常受累。
2.急性细菌性中耳炎的致病微生物
主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，三者约占病原菌的近80%；少数为A组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。
3.急性细菌性中耳炎的症状
（1）全身症状鼓膜穿孔前，全身症状较明显，可有畏寒、发热、怠倦及食欲减退。小儿全身症状常较成人严重，可有高热、惊厥，常伴呕吐、腹泻等消化道症状。鼓膜穿孔后体温下降，体温逐渐下降，全身症状亦明显减轻。
（2）耳痛早期可出现。患者感耳深部钝痛或搏动性跳痛。一旦出现自发性穿孔或行鼓膜切开术后，脓液向外宣泄，疼痛顿减。
（3）耳鸣及听力减退患者可有搏动性耳鸣，听力逐渐下降。鼓膜穿孔后听力反而提高，如病变侵入内耳，可出现眩晕和感音性耳聋。
（4）耳漏鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为浆液血性，以后变为黏液乃至脓性。
4.急性细菌性中耳炎的危害
急性传染病并发的急性化脓性中耳炎，病变可深达骨质，称急性坏死性中耳炎，表现为脓臭、鼓膜大穿孔。
5.急性细菌性中耳炎查体内容
（1）耳镜检查早期鼓膜松弛部充血，以后鼓膜迅速出现弥漫性充血，鼓膜可全部向外突出，或部分外突。穿孔一般位于紧张部。有时须以Siegle耳镜加压后，才能窥见鼓膜上的小穿孔。
（2）触诊因乳突部骨膜的炎性反应，乳突尖及鼓窦区可能有压痛。鼓膜穿孔后渐消失。
6.急性细菌性中耳炎实验室及辅助检查
（1）听力检查呈传导性听力损失，听阈可达40~50dB。
（2）血液分析白细胞总数增多，多形核白细胞增加，穿孔后血常规渐恢复正常。
7.急性细菌性中耳炎需要鉴别的疾病
（1）急性分泌性中耳炎儿童急性化脓性中耳炎与急性分泌性中耳炎由于病因及症状相似，又可以相互转化，故现代医学又称急性中耳炎。成人急性分泌性中耳炎一般自觉耳内胀痛、堵塞感、耳鸣、听力减退、自声增强。①耳科常规检查：鼓膜完整，早期充血内陷，光锥消失；如鼓室积液较多，鼓膜可外凸，常可在鼓膜外见液平面，其中杂以圆形和椭圆形气泡。鼓膜活动性差。②听力检查：呈传导性而聋。③声阻抗检查：B型或C型鼓室压力曲线，镫骨肌反射消失。
（2）急性外耳道炎耳痛剧烈，多有挖耳史，外耳道红肿，牵拉耳廓痛，鼓膜完整，听力一般正常。本病常见并发症有急性乳突炎、耳内及颅内并发症。
8.急性细菌性中耳炎治疗方法
（1）全身治疗
①尽早应用足量的抗菌药物控制感染，务求彻底治愈，以防发生并发症或转为慢性。初治可口服阿莫西林，如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β-内酰胺酶菌株多见时，也可口服阿莫西林/克拉维酸。其他可选药物有第一代或第二代口服头孢菌素。用药3天无效的患者应考虑为耐青霉素肺炎链球菌感染可能，可选用大剂量阿莫西林/克拉维酸口服或头孢曲松静脉滴注。鼓膜穿孔后应取脓液作细菌培养及药敏试验，参照其结果选用适宜的抗菌药，直至症状完全消失，并在症状消失后仍继续治疗数日，方可停药。②鼻腔减充血剂滴鼻或喷雾于鼻咽部，可减轻鼻黏膜肿胀，有利于恢复咽鼓管功能。③注意休息，调节饮食，疏通大便。重症者应注意支持疗法，如静脉输液、输血或血浆，应用少量糖皮质激素等。
（2）局部治疗鼓膜穿孔前：①2%石炭酸甘油滴耳，可消炎、止痛。因该药遇脓液即释放石炭酸，可腐蚀鼓膜及鼓室黏膜，当鼓膜穿孔后应立即停药。慢性化脓性中耳炎忌用此药。②鼓膜切开术：适时的鼓膜切开术可通畅引流，有利于炎症的迅速消散，使全身和局部症状迅速减轻。炎症消退后，穿孔可迅速封闭，减少瘢痕形成和粘连。鼓膜切开术的适应证为：全身及局部症状较重，鼓膜明显膨出。虽经治疗亦无明显好转者；鼓膜虽已穿孔，但穿孔太小，引流不畅者；有可疑并发症，但无需立即行乳突手术者。鼓膜穿孔后：可选用0.3%的氧氟沙星滴耳液、复方利福平液等滴耳。炎症完全消退后，穿孔多可自行愈合。穿孔长期不愈者，可作鼓膜成形术。
（3）病因治疗积极治疗鼻部及咽部慢性疾病。
9.急性细菌性中耳炎抗菌治疗评价与处理
对于抗菌药物治疗的患者，应在72小时内随诊，明确有无临床症状体征如畏寒、发热、怠倦及食欲减退、耳痛、耳鸣及听力减退等的改善。在此期间病情无好转的患者需进一步检查，重新评价，积极寻找病原学，并定期复查。
10.急性细菌性中耳炎的预后预后良好。
11.急性细菌性中耳炎注意事项
（1）锻炼身体，提高身体素质，积极预防和治疗上呼吸道感染。
（2）广泛开展各种传染病的预防接种工作。（摘自中国医药科技出版社《抗菌药物临床应用案例分析》）
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(责任编辑：刘思慧)
