原标题：幻灭的乌托邦：保险业私有化如何加剧了美国社会的不平等
编者按：在第一次世界大战前夕，哈佛大学的约西亚·罗伊斯（Josiah Royce）提出了乌托邦式的保险业未来，在他的设想中，人类将迎来基于共同保险模式下的全球治理体系。在新体系下，每个国家都将向一个由世界独立机构监管的大型保险池捐款。该保险池将为世界人民提供保险，使其免遭未来的自然和人为灾难。它还将通过鼓励相互依赖和互助的精神，使国家与国家更加紧密地联系在一起，形成一个“真正的人类共同体”。
然而，私人保险业和国家之间充满矛盾的关系，以及保险公司在收集和利用个人和团体的数据方面日益增长的权力都使得人们不得不直面乌托邦的幻灭，以及被保险所塑造的未来。在某种程度上，大多数人被永久地划分成了不同的风险阶层，这些风险阶层决定了他们吃什么、住在哪里、如何工作以及与谁见面。个人面对强大的保险公司的要求，将失去自主选择的权力，被迫将自己的住房、驾车、收入、乃至健康信息交给保险公司。
针对当前的保险不平等现象、对不同投保群体的歧视以及对个人信息的强制利用，人们需要意识到保险行业如何隐秘地塑造了他们的生活。同时政府也需要在国家层面上对保险行业进行有效的监管和限制，了解保险公司可能采取的“维护手段”，从而进行更好的规范。
本文原载于《波士顿书评》，本文改编自《保险时代：战后美国的风险、治理和安全私有化（Insurance Era： Risk， Governance， and the Privatization of Security in Postwar America）》，由芝加哥大学出版社出版。本文作者Caley Horan是麻省理工学院历史学副教授，专门研究1945年后的美国历史。她的研究和教学兴趣包括商业历史和资本主义的历史，风险和不确定性，以及性别和性的历史。
西亚·罗伊斯
1914年，在第一次世界大战前夕，哈佛大学的哲学家约西亚·罗伊斯（Josiah Royce）庆祝了保险的乌托邦式承诺。在加州大学伯克利分校发表的演讲中，罗伊斯对他口中的“即将到来的承包人式的社会秩序”表示欢迎，这是一种全新的、基于共同保险模式下的全球治理体系。在哲学家查尔斯·桑德斯·皮尔斯（Charles Sanders Peirce）著作的基础上，罗伊斯设想了一个由全世界所有国家组成全球“保险共同体”。
罗伊斯预测，在这个新体系下，每个国家都将向一个由世界独立机构监管的大型保险池捐款。该保险池将为世界人民提供保险，使其免遭未来的自然和人为灾难。它还将通过鼓励相互依赖和互助的精神，使国家与国家更加紧密地联系在一起，形成一个“真正的人类共同体”，它将为“和平、忠诚、社会团结和积极的慈善事业做出贡献，这是其他任何共同体都从未做到过的”。
40年后，美国科幻作家弗雷德里克·波尔（Frederik Pohl）和莱斯特·德雷（Lester del Rey）设想了一个截然不同的保险未来。他们1955年的小说《首选风险》（Preferred Risk）描绘了一个由“公司”（The Company）统治的、反乌托邦式的保险时代。“公司”是一家规模庞大的保险公司，取代了国家政府，在全球占据了完全的统治地位。该公司通过为一切可以想象到的事情提供保险而崛起：包括饥荒、自然灾害、繁殖和战争。它通过将每一个行动和结果细化到精确的概率表来统治人类，而只有专家才能解读这些复杂的概率表。大多数人欣然接受了新时代，尽管他们被永久地划分成了不同的风险阶层，这些风险阶层决定了他们吃什么、住在哪里、如何工作以及与谁见面。另一些人则仅仅为了生存而挣扎。一群绝望的弃儿（“不可被保者”）悲惨地生活在社会的边缘，而那些幸运地被列为“首选风险”的人们将他们视为异类，对他们敬而远之。
这两种解释都未能成功地预测到20世纪美国保险业的发展方向，该方向最终被私人公司和国家之间的复杂关系所界定。但如果将这两种观点结合起来，就能揭示保险作为一种社会治理体系所固有的各种可能性。早在社会学家和法律学者谈到“作为治理的保险”之前数十年，罗伊斯就将保险想象成一种强大的社会和政治组织形式。他认为，保险不仅仅是一种风险分散机制，它还可以作为一种强大的治理模式，一种能够塑造社会对责任的理解，并决定个人和群体之间关系的联系形式。然而，罗伊斯未能预测到反对保险的集体化、并试图将风险管理和安全保障私营化的力量。相反，《首选风险》被证明具有惊人的先见之明。从无处不在的公司控制数据，到“不可被保者”的困境，以及严重限制获取社会资源的风险分类方案，波尔和德雷的反乌托邦愿景以令人震惊的方式反映了我们的保险时代。
这些反乌托邦式的元素正在面临越来越多的阻力。在过去的十年里，要求对私人保险公司的权力进行审查、更平等地分配安全保障的呼声成倍增加。例如，盖洛普民意调查显示，自2010年以来，美国人对“用政府管理的系统取代私人健康保险”的支持率稳步大幅上升，这一支持率已经达到了自20世纪40年代以来的最高水平。当我们思考如何想象新的保险未来时，我们将不得不特别考虑美国保险条款的两大特征：私人保险业和国家之间充满矛盾的关系，以及保险公司在收集和利用个人和团体的数据方面日益增长的权力。针对罗伊斯设想的乌托邦式的可能性，保险业的每一个特征都构成了独特的障碍。
美国保险业与国家政府之间的关系复杂，这种关系有利于行业的发展，但也阻碍了改革的努力。尽管保险行业领导经常对政府的干预（无论是设置竞争还是实施监管）表示恐惧，但随着二战后行业的迅速发展，保险业与政府的合作关系变得越来越理想。许多大型保险公司甚至对1965年建立的、具有里程碑意义的联邦医疗补助（Medicare和Medicaid）项目表示欢迎，这是自20世纪30年代以来，美国国家福利项目的首次大规模扩张。在这些项目中，保险公司成为了医疗服务的主要管理和协调者，监督由政府资助的安全网，旨在“找出”那些被认为对私人健康保险市场而言风险过大的个人。
为这些“不良风险”提供安全保障的责任现在落在了联邦和州政府的肩上，留给私人保险公司的消费者群体不太可能提出索赔，且保险成本较低。这种合作关系是美国公私医疗保险体系的关键，它并没有对私人保险业的生存或利润构成挑战。事实上，正如历史学家克里斯蒂·福特·查平（Christy Ford Chapin）所说，它帮助在此前备受争议的私人保险模式得以合法化——至少在一段时间内，这一项目中立地呼吁去建立覆盖所有美国人的全民保险计划。
在1970年代，其他领域的商业保险公司与政府合作或分包变得非常普遍。例如，法律要求个人在驾驶汽车或购买房屋前必须购买私人保险，这赋予了保险业巨大的权力来影响美国人的生活，并决定谁有能力维持财产和创造财富。针对这些法律和其他保险做法的批评者则面临着严重的阻碍，包括强大的保险游说团体和以州为基础的监管系统，这使得全国层面的改革几乎不可能实现。1945年的《麦卡伦—弗格森法案》巩固了这种以州为基础的监管制度，使保险业免受联邦监管，包括大多数反垄断的滥用，这是20世纪70年代和80年代由民权和女权活动家领导的社会运动未能在联邦层面实现实质性和持久性改革的主要原因。在过去的76年里，保险行业一直在积极地保护《麦卡伦—弗格森法案》。
州级的消费者维权活动家最终确实成功通过了强有力的保险法规。例如，在加州，由拉尔夫·纳德支持的消费者运动成功地提出了“103号提案”，该提案最终在1988年得到通过。该法要求财产和意外保险公司将保费削减20%，并在制定费率前征求加州保险部门的批准。这些改革在1989年至2013年期间为该州的汽车保险消费者节省了超过1000亿美元。虽然自20世纪80年代末以来，其他州也试图通过类似的改革，但没有一个州能像加州那样成功制定影响深远的法规——其中部分原因是来自保险说客的压力持续增大。103号提案通过后，该行业在全国范围内组织团结起来，以阻止其他州进行类似立法，保险行业雇用了专业的公关公司，并呼吁地方官员拒绝新的监管要求。
这种充满矛盾的改革历史导致了持久的社会不平等。例如，尽管在保费方面取得了胜利，但加州的努力并没有消除全国范围内存在的保险准入和定价方面的种族鸿沟。2017年ProPublica的一项开创性研究发现，居住在少数族裔社区的加州司机仍然要比居住在白人为主社区的 、有着“类似风险”的司机多支付10%以上的汽车保险费用。在密苏里州和伊利诺伊州等州，居住在少数族裔社区的司机比居住在白人为主社区的司机要多支付30%的保险费。
这种不平等根深蒂固地存在于保险实践中，并且因为与政府的合作而进一步加剧：政府将公司利益置于消费者权利和社会利益之上。正如许多打击保险歧视的失败努力所揭示的那样，仅仅依靠州级的监管无法消除私人保险条款中猖獗的不平等现象。联邦监管需要把保险作为一个社会问题（而不仅仅是一个消费者问题）来加以处理和解决，以消除保险营销、承保、定价和分类结构中的系统性的不平等现象。
然而，在过去的半个世纪里，尽管消费者权益组织和其他行业的专业组织呼吁进行改革，但废除《麦卡伦—弗格森法案》的努力收效甚微。这些努力导致美国众议院在2017年通过了一项废除《麦卡伦—弗格森法案》的法案。但在保险业的积极游说下，该法案未能在参议院获得通过；在过去的几十年里，保险业的批评者反复目睹了这种模式。如果未来的改革者希望改变管理该行业的监管结构，他们将需要开发能够限制保险业游说团体的工具，同时吸引公众的支持。然而公众对保险法，以及其对大多数美国人生活的影响仍然一无所知。
2013年12月23日，美国迈阿密，民众准备通过医保网站参保
在过去的半个世纪中，对公众进行保险实践和监管的努力，在健康保险方面取得了最大的成功。2010年的《患者保护与平价医疗法案（ACA）》标志着“围绕美国医疗保健和保险条款的公共讨论”的转折点。在该法案通过前的几个月内，美国人遭遇了关于保费评级结构、基于已存在疾病的不予投保、长期护理保险的融资以及保险实践和政策等其他方面的详细讨论。虽然该法案的最终版本未能达成全民医疗保险全覆盖（这是许多支持者的主要目标），但它确实大大减少了美国65岁以下的无保险人数：从2013年（这是该法案大部分要求生效的前一年）的4400多万人，减少到2016年的2700万以下。无保险人数的减少是通过以下方式实现的：扩大医疗补助计划以覆盖更多的低收入美国人；建立市场交易中心，符合条件的个人和企业可以通过该中心购买有补贴的保险计划；以及通过监管，防止私人保险公司收取更高的保费或拒绝为有疾病史的个人提供保险。
但是，仍有数百万美国人没有保险，或难以支付高额保费和共付额。在那些选择不接受ACA联邦资助的医疗补助计划的州，这种情况尤其严重。虽然ACA的扩张计划是全国性的，但2012年最高法院的一项裁决使得各州拥有了自主选择的权力，导致许多共和党控制的州立法机构拒绝扩张计划。在2016年至2018年期间，这些州（其中许多位于南方，有大量低收入有色人口）的无保险居民数量显著增加，而接受扩张计划的州则出现了无保险人数的下降。
这些差异，以及ACA的许多基本特征，代表了私有化的历史趋势的延续——而不是像那些不愿接受更全面变革的支持者所声称的那样，是“与过去的背离”。ACA的设计者对“以市场为基础的解决方案”的热情（以创建在线保险交易所为例），延续了该行业数十年来扩大私人市场和限制公共选择的努力。奥巴马总统领导下的医疗保险交易办公室主任乔尔·奥里奥（Joel Ario）认为，ACA的关键目标之一是用基于行业的“保险模式”取代医疗保健提供的“福利模式”。在制定ACA期间，奥巴马的医疗改革特别顾问伊曼纽尔（Ezekiel Emanuel）也认同这一观点。他在2014年提出，市场交易最终将产生“亚马逊式”的购物体验，从而产生“积极的品牌效应”，并最终取代公共保险和雇主团体计划。
尽管有这些限制，美国人还是对该法案对“因为已存在疾病而不予获保”的禁令表示欢迎，并接受了获得医疗保健的机会不应局限于那些风险评级良好的人这一观念。截至2020年，皮尤研究中心（Pew Research Center）调查的63%的美国人认为，“联邦政府有责任确保所有美国人都获得医疗保险。”越来越多的人相信：医疗保健是一项人权，不应取决于公司盈利的能力，这一重获新生并不断增长的信念将从根本上重塑私人保险和国家之间的关系。
当今保险条款另一个令人不安的特点是，保险业对我们的数据的使用能力越来越强大。长期以来，对个人和群体数据的收集和管理一直是保险实践的核心组成部分。正如历史学家丹·布克（Dan Bouk）所指出的，一个多世纪以来，保险公司一直依赖于人口的信息来确定谁被认为是可接受的风险，向他们以什么价格出售多少保险。在这一过程中，人寿保险公司起了带头作用，利用历史上的群体、阶级和种族特征，以及医疗信息和死亡率数据，来对二十世纪初之前成千上万的美国人持有的保单进行管理和定价。
正如保险业历史上经常出现的情况一样，该行业的其他领域也紧跟寿险业的脚步。财产和意外保险公司跟随人寿保险公司寻求更精细的分类结构，并将公共服务作为收集数据和塑造消费者行为的工具。例如，这些公司利用在战后车辆驾驶课程中收集的信息来确定费率和销售保单。安泰保险公司（Aetna Casualty and Surety Company）在20世纪50年代设计的Drivotrainer课程成功实现了驾驶的系统化和量化，同时也提供了一种收集司机驾驶行为数据的手段。事实上，Drivotrainer模拟器是远程监控设备开发的早期模型，它在21世纪初成为了汽车保险业流行的数据收集工具。
保险消费者自愿将这些设备安装在车辆上，设备收集有关制动行为、驾驶速度、里程数、行驶距离以及车辆使用时间的数据。尽管人们担心隐私问题，而且保险公司也承认会将记录的数据出售给第三方，但由于安装此类设备的消费者将获取保费折扣，这最终促进了这些设备的普及。就像可穿戴的健身追踪器和健康应用程序一样，远程信息设备得到了保险业的广泛宣传；通过这些设备，保险公司证明保险费率的制定基于个人“负责任地管理自己的风险”的能力，并且是公平的。
然而，并非所有保险公司用于风险定价和分类的数据都是基于个人可以轻松控制的行为。几十年来，大多数保险公司基于广泛的群体特征，如性别、年龄和地理位置进行承保。到20世纪60年代，财产和意外事故保险公司已经发展出了评级结构，对老年妇女和年轻男子、城市和郊区居民、离婚人士、寡妇、未婚同居的伴侣、有孩子和没有孩子的已婚夫妇进行不同的定价。今天，保险公司继续寻找新的数据集和更精细的分类方案，以作为承保决策的基础。信用评分被广泛用于汽车和房屋保险的定价，例如公司向信用评分低的消费者收取的保险费通常是信用评分高、但“风险相同”的消费者的两倍、三倍甚至四倍。尽管消费者权益保护者认为，基于信用的保险评级是不公平的，因为这些数据与“驾驶汽车或住房相关的风险”几乎没有关系，但除少数几个州外，保险行业已经成功逃避了对这种做法的监管。
技术变革，以及越来越多的美国人愿意交出个人数据，也正在重塑保险业务。从2010年开始，寿险公司开始利用苹果（Apple）手表和Fitbits等可穿戴健康追踪器收集的数据。虽然在开始时，使用这些基于保险的设备是基于自愿的；但一些人寿和健康保险公司最近开始强制要求投保人使用健身追踪器。例如，寿险巨头约翰·汉考克（John Hancock）在2018年宣布，未来的消费者将被要求购买“互动保单”，其中包括必须使用健身追踪器和健康应用程序以保证投保人积极保持健康的生活方式，这在当时引起了轩然大波。
健身追踪器收集的数据有可能遭到歧视和滥用。2018年，西弗吉尼亚州宣布计划修订其公职人员的健康计划，要求所有员工使用健身追踪应用，否则必须支付每年500美元的费用。该州教师工会发起了具有历史意义的、为期九天的罢工，反对新的健康计划，迫使该计划流产。然而，如果缺少进一步的阻力，其他类似的项目无疑将在未来几年得到广泛传播。2019年，Fitbit发布了一款新产品：可穿戴跟踪设备Inspire，并会将该产品提供给参与该项目的企业员工和拥有健康保险计划的成员。对于受雇于采用基于Fitbit的健康计划的公司的员工而言，他们不太可能自愿使用这种设备。
过去50年来，规范风险分类和数据收集的尝试只取得了有限的成功，但对这些做法的抵制正在增长。基因组数据的增长已经敲响了警钟，保险公司可能会利用基因检测来歧视具有遗传风险指标的个人。正如保险法学者汤姆·贝克指出的那样，“虽然一些‘低风险’的个人可能认为他们正在从风险分类中受益，但只需一次技术创新，就可能让任何特定的个人失去他或她的特权地位。”
这种担忧促成了2008年的《遗传信息非歧视法案（GINA）》，该法案禁止健康保险公司使用遗传信息进行风险分类和定价。但该法案的局限性令人震惊。它不适用于那些通过服兵役、退伍军人健康管理局（Veterans health Administration）或印第安人健康服务局（Indian health service）获得医疗保险的人。它不保护人寿、残疾或长期护理保险中的遗传歧视。它还免除了“员工健康”项目——这是一个漏洞，允许雇主利用基因测试来识别员工的健康风险，并向拒绝测试的员工收取每年数百或数千美元的保险费用。
2020年11月10日，美国华盛顿特区，《平价医疗法案》支持者在美最高法院外手举横幅及标语举行示威游行活动。
民权和女权主义活动人士早先进行过“废除基于性别和居住地的风险分类”的尝试，现在反对数据歧视性使用的尝试是否会与它遭遇相同的命运？政治意愿通常被视为推进监管的关键因素，但未来与该行业斗争的成败，将不仅仅取决于监管机构是否愿意采取行动。为了吸引公众对改革的广泛支持，保险业的批评人士将需要质疑业界对监管和风险分类所阐述的理由，这些理由已经流传了数十年。了解这些做法形成的复杂历史背景，以及保险公司为保护它们所采取的各种策略，将在未来与保险业的斗争中被证明是有价值的。
到20世纪90年代中期，风险和保险社会学家已经发现了西方资本主义社会的大规模转变，即从补偿性的“保险逻辑”转向“拥抱风险”。贝克和社会学家乔纳森·西蒙在2002年出版的《拥抱风险（Embrace Risk）》一书中推广了这一观点。该观点强调了对冒险行为的赞美，尤其是在精英阶层中，这种态度在20世纪80年代和90年代期间在美国和其他国家变得非常普遍。
贝克和西蒙的研究在今天仍然适用，但它在很大程度上忽视了风险私有化的负面影响。谈到“拥抱风险”意味着一种选择，但许多美国人从未有过选择。被迫通过私人市场寻求安全，人们暴露在市场的“奇思妙想”之下。正是金融精英的冒险行为导致了大衰退，而旨在将风险负担从企业和政府转移到个人身上的私有化安全系统（政治学家雅各布·哈克称之为“大风险转移”），只会加深经济危机的后果。这一结果伤害了大多数中产阶级和工薪阶层的美国人，他们被迫承担了独自实现安全的沉重负担，与原本可以为他们提供立足之地的集体割裂开来。
然而，情况并不都是黯淡的。越来越多的不稳定因素和风险暴露导致了抵制，美国的年轻一代尤其热衷于抵制行动。自金融危机以来，要求进一步规范保险行业和政治化的风险分类、将利润从对安全的追求中去除、以及建立和扩大公共保险计划的呼声大大增加，医疗保险已经成为最近选举中活动和政策讨论的一个主要议题。这种行动主义与早期的努力不同，它愿意直接挑战保险公司的盈利动机。最重要的是，它呼吁废除私人健康保险这个行业。在美国，医疗保险的国有化很可能会引发对其他公共保险项目和其他保险领域进行国有化或重大改革的呼吁。
我们如何才能在这一势头的基础上开创一个新的保险时代？第一步将是了解保险的基本运作原理，以及它在我们的生活中扮演的隐秘角色。长期以来，保险一直提醒我们不确定性的无处不在和我们在面对机会时的无能为力。但是，它也鼓励我们作为代理人有能力去照顾彼此，并通过集体手段补偿不幸。我们如何利用这种力量，将取决于我们是否愿意去想象与现在不同的未来——这种未来不太像波尔和德尔雷对一个无限分裂的社会的设想，而更像罗伊斯对一个共同兴衰的人类社区的梦想。
