报告执笔人
■阎建军 国家金融与发展实验室保险与发展研究中心主任
■王明彦 中再寿险产品精算部高级经理，FSA
摘要
■本报告把健康保险产品分为两大类：一是公私合作制（PPP）产品，由政府提供保费划拨、信用背书等支持，或者对业务推广立法强制。此类产品在2019年进入世界500强的联合健康集团（Unitedhealth Group）和安森健康集团（Anthem）等的保费贡献占比超过了60%。二是商业类产品，政府不介入运营，纯粹基于民商法和市场原则，这是我国保险业的主流产品。
■不平凡的2020年已走过三个季度，从产品角度看，健康保险有两大值得关注的变化，一是城市定制普惠险作为近几年新出现的公私合作制（PPP）产品，呈现爆发性增长；二是商业类产品的竞争更加充分，保障水平和细分程度提高。
■变中有不变，健康保险产品结构保持稳定。在保险业难以影响核心医疗资源配置的大环境下，目前由重疾险主导的产品结构是均衡状态。
■城市定制普惠险未来的发展取决于公私利益能否调和，形成共建共治共享格局。重疾新标准定义和行业发生率即将出台，其对商业类产品的影响将是深刻的。
目录
一、城市定制普惠险爆发性增长
（一）城市定制普惠险的发展现状
（二）城市定制普惠险可持续发展的制度条件
二、商业类产品提高保障水平和细分程度
（一）重疾险产品迭代力度加大，责任丰满度不断提高
（二）商业医疗险竞争充分，产品呈现长期化势头
（三）长期护理保险重新定位，保障程度加强
三、健康保险产品结构保持稳定
四、总结
报告正文
本报告把健康保险产品分为两大类[1]：一是公私合作制（PPP）产品，由政府提供保费划拨、信用背书等支持，或者对业务推广加以强制。此类产品在2019年进入世界500强的联合健康集团（Unitedhealth Group）和安森健康集团（Anthem）等的保费贡献占比超过了60%。二是商业类产品，政府不介入运营，纯粹基于民商法和市场原则，这是我国保险业的主流产品。
不平凡的2020年已走过三个季度，从产品角度看，健康保险有两大值得关注的变化，一是城市定制普惠险作为近几年新出现的公私合作制产品，呈现爆发性增长；二是商业类产品竞争更加充分，保障水平和细分程度进一步提高。变中有不变，健康保险产品结构保持稳定。
一、城市定制普惠险爆发性增长
近两年来，在减税降费的大背景下，政府基本医保收支平衡承压。在2020年的新冠肺炎疫情冲击下，基本医保基金收入面临下滑压力，政府更难以提高基本医疗保障水平。同时，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》发布，要求：“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。积极支持补充医保发展，成为有关城市改善民生和改善内循环的抓手。在此政策背景下，许多城市推出价格惠民、简单易懂、能有效衔接社保和商保的“城市定制普惠险”。
❑ 城市定制普惠险的发展现状
城市定制普惠险并非单纯的商业性险种，而是公私合作制险种。它是为了解决传统商保产品和社会基本医保之间在覆盖人群、产品责任上存在的断层而设计的一款衔接基本医保、覆盖广大人群、保障待遇适度的保险产品。该产品兼具公益性和商业性，受到政府支持。覆盖人群上向政策性保险看齐，保障待遇上突破社保目录向商业保险延伸，可称之为“政策补充性保险”，逐渐成为政府打造城市多层次医疗保障体系的重要创新举措之一。
2019年我国有深圳、佛山、广州、珠海、南京等不足10个城市落地城市定制普惠险，合计覆盖不超过1000万人，总保费收入不足4亿元。
2020年前三季度，我国已经至少48个城市落地城市定制普惠险，合计已经惠及超过2500万人，总保费收入超过10亿元。
在基本医保之外，城市定制普惠险切实为广大市民提供了有力的医疗保障补充。其中，不限既往症、保险责任中含有医保目录外特定自费药品报销待遇逐渐成为主流。部分城市定制普惠险在特药部分责任对比如表1所示。
表1 部分城市定制普惠险特药保障责任对比
资料来源：根据公开资料整理。
城市定制普惠险出现爆发性增长，源于其包括以下三方面要素：
第一，引入了公私合作制，得到当地政府支持。政策支持举措包括三方面，一是保费划拨，深圳、佛山、珠海等地政府从基本医保个人账户统一划扣。二是政府信用背书，例如，成都市医保局通过公众号发文支持“惠蓉保”；“北京京惠保”发布得到了北京市委社会工委市民政局、北京市大数据管理局、中关村科学城管理委员会等指导单位的见证；各地主流媒体对产品进行介绍。三是国资流量平台支持参保转化，例如，杭州金投集团作为市民卡主导单位，通过下属杭州金投保险经纪有限公司，将其平台流量转化为“杭州市民保”客户。上述措施提升了参保率，降低了运营成本。
第二，打破了既往症不可投保、不可理赔的商业保险惯例，通过低廉的保费提供大病补充医疗保险、特药给付等保障，填补了政府基本医保与现有商业健康保险之间的空白。大病补充医疗保险减轻了大病患者的自负额，特药给付突破了基本医保目录，某些城市还提供特药配送和用药指导服务。
第三，在城市定制普惠险的合作模式中，政府、商业保险公司、第三方平台、制药企业在其中发挥各自的作用，优化资源配置，共同参与完善现代保险体系建设，既能提升市民医疗保障水平，减少市民面临的因病致贫、因病返贫风险，又能弥补职工医保和城乡居民医保两大体系间的待遇差距，维护社会和谐稳定。从已落地项目的投保和运营情况看来，市场和人民群众对于此种模式颇为欢迎，以最早实施城市定制普惠险的深圳市重特大疾病补充医疗保险为例，2020年，已实现约800万客户参保，市民投保率高达60%，保费规模达2.4亿元。
❑ 城市定制普惠险可持续发展的制度条件
我们也看到已落地的近50个城市市民的投保率有一定差距。成功运行的先决条件是最终投保人数能达到产品定价时的假设条件，因此在落地推广中需要地方政府提供医保数据、宣传推广、支付渠道等多方支持，其中最为有效的是开通医保个人账户金额支付保费的购买方式。通过“个人账户资金划扣+企业团体购买+个人自费购买”的多元付费方式，实现投保人群数量的最大化，是参保率提升的关键。
此外，从图1中的城市定制普惠险政策中也可以看到，深圳和佛山等地，由于参保人群基数有了政策保证，则保险公司在设计产品的时候，在保险责任、对既往症的限制方面往往可以做更多的突破，惠及更多人群，进而促进更多的保费达成。
图1 参保率与政府基本医保个人账户开放力度关系
城市定制普惠险的可持续发展，取决于满足以下三方面的制度条件。
一是构建公私利益调和机制，形成共建共治共享的互动格局，进入良性循环，也就是：“政府支持，参保率提高，核保条件放松，更多的既有症患者得到保障，政府持续支持”。
二是构建集体谈判机制，解决药品目录问题。随着新药品不断面世，城市定制普惠险的特药目录也需要设置完整有效的增补遴选机制，确保目录能够及时更新和保持有效性，保险行业和医药行业需要建立集体谈判机制。
三是推行有管理的竞争。针对同一城市同时存在多款城市定制互惠险产品，有不同的保险公司的参与，背后有不同的政府部门支持，每个产品的参保率都不是很高，也增大了各公司排除既往症患者的冲动。建议此类城市构建相关部门会商机制，同一时期只上线一个产品，以共保体方式承保。
二、商业类产品提高保障水平和细分程度
❑ 重疾险产品迭代力度加大，责任丰满度不断提高
重大疾病保险（以下简称“重疾险”）在我国已历经20多年的演进，目前市场上重疾险产品的开发已经形成了基本责任架构统一、产品形态或有小幅创新的默契。从产品体系搭建来看，部分公司选择单一重疾产品线的培育，另外一些公司选择在主力重疾产品线基础上开辟旁支，覆盖更广度的客户群体。
第一，重疾险产品迭代力度加大。
打造出自己的明星产品线，并定期迭代，这是大型公司在健康险市场竞争中站稳脚跟的关键性支撑。产品迭代包括了形态的升级、定价、规则和产品销售策略的调整等多方面。在2020年，从整体看，大公司的主力产品迭代力度相对以往更大。例如“平安福系列”产品中，平安福20改为单独一款合并身故的产品，不再有终身寿险做主险，较19II成人（30岁为例）降费约2%，少儿平安福20较少儿平安福（I）（0岁为例）降费约4%。又如“新华健康无忧系列”产品，在近一年内经历了四款产品的更迭：健康无忧尊享版、健康无忧C3款、健康无忧宜家版和健康无忧C5款。2020年下半年开始推出C5款，取消了一部分的额外给付责任，增加了中症额外给付责任和轻症赔付次数，保费水平较前一代主打产品C3款大幅下降。
中小型公司重疾产品的迭代主要包含以下四个方面。一是重疾额外给付，在特定保单年度或到达年龄前提供额外给付责任。二是重疾多次赔付的极致化设计，这些产品通常通过提高重疾给付次数、提高多次给付保额、将分组调整为不分组等方式将多次给付极致化。三是提高轻中症赔付比例和次数，部分产品将轻症责任赔付比例提高到40%以上，且60%赔付比例的中症责任也已成为中小公司的标配责任。四是特定疾病额外给付，针对特定疾病的额外给付责任也被中小公司广泛采用作为产品的新亮点，以应对渠道和竞争的需求。被选中的比较主流的特定疾病包括心脑血管疾病、恶性肿瘤乃至原位癌。这类责任发挥了加保的作用，且对于特定人群的吸引力较强。典型产品如横琴人寿的“优惠保”、信泰人寿的“如意人生守护（英雄版）”、三峡人寿的“钢铁战士1号”和瑞华健康的“倍嘉乐保”。
第二，责任丰满度不断提高。
重疾险的轻量化。为了应对新冠肺炎疫情的冲击，大型险企也都开发了一些轻量化的重疾险，更加关注重疾保障本身，去掉重疾以外的其他复杂责任，甚至包括身故责任，由此降低了客户保费负担，也减轻了销售难度。典型的产品如“国寿康宁保系列”和“平安守护百分百系列”。
疾病的分层更加细密，为被保险人提供一个疾病进展全流程的保障。一是，中症责任得到一定程度推广。例如，中症责任中常见的是“中度帕金森病”。中症责任在国内的普及度较低，多见于中小公司的产品责任。2020年，太平人寿和新华人寿等大型公司开始在主力重疾险产品中推出此责任。二是，极轻度疾病（比轻症还轻微的疾病）责任开始在市场出现。泰康人寿2020年推出的主力重疾乐享健康是大型险企中首款开发了此项责任的重疾险产品。该项责任选定了14个器官，为与之相关的良性肿瘤切除，提供定额但不超过20%基本保额的赔付。
特定疾病额外给付。为应对新冠肺炎疫情，合众人寿于2020年推出了呼吸系统疾病保险和附加心脑血管疾病保险，附加于重疾上，搭配医疗和意外保险组成乐享保障计划。
❑ 商业医疗险竞争充分，产品呈现长期化势头
百万保额医疗险是商业医疗险的主力险种，经过五年左右的发展，市场竞争较为充分，百万保额医疗险迅速同质化，产品迭代已进入瓶颈期，主要原因是其保障范围已经足够饱满。2019年至2020年三季度，百万保额医疗险比较明显的迭代主要是保证续保期间的延长、费率可调型长期医疗险的问世。
第一，保证续保期间的延长——六年为边界。
保证续保期间也成为产品升级的竞争点。迄今为止，人保健康在支付宝平台销售的六年期保证续保产品是市场上保费规模最大的一款百万保额医疗险。在支付宝“好医保”发挥行业引领作用、同时行业对于长期医疗险的风险预判整体持审慎态度的大背景下，2020年市场上百万保额医疗险的升级方向集中为将一年期升级为长期保证续保，但保证续保期间通常不突破6年。
第二，费率可调型长期医疗险的问世。
2019年底银保监会新修订的《健康保险管理办法》和2020年4月《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》开创了一个新的医疗险类型：费率可调型长期医疗险。费率可调型长期医疗险允许保险公司根据医疗成本的变化调整医疗险的费率，因此可将保证续保的期间由5～6年扩展到10～20年甚至终身，给予消费者更为长期稳定的医疗保障。
2020年上半年，中国人民健康保险股份有限公司再度携手支付宝平台，推出了行业第一款终身保证续保的防癌医疗险。该产品在现有短期医疗险的基础上做了一些责任设计上的风险管控：给付比例和药品正面清单。
2020年8月，中国太平洋人寿保险股份有限公司上市了市场首款费率可调的长期百万保额医疗险，该产品的保险期间为15年期。9月1日，平安健康保险股份有限公司的20年保证续保长期医疗险上市，该产品除了给平安代理人销售外，还签约了互联网平台和经代公司；9月16日，中国平安人寿保险股份有限公司的长期医疗险上市，正式开启了平安人寿代理人渠道的宣导。9月3日，新华人寿保险股份有限公司10年保证续保的长期医疗险“康健华尊”上市销售。从产品形态上看，考虑到长期风险，这些产品对未来敞口风险均有一定程度的管控：三款产品均明确除外了院外医疗费用。中国平安人寿保险股份有限公司针对药品和医疗器械设置了正面清单机制，对于未来的医疗通胀风险进行动态化管理；中国平安人寿保险股份有限公司和新华人寿保险股份有限公司均针对未来可能出现的技术突变，如基因疗法、细胞疗法、热中子放疗做了除外处理，未来可以视成本情况动态加入这些责任；平安健康保险股份有限公司加入了e生run计划，吸引有健康和运动习惯的年轻人投保，对于健康体提供续期保费折扣来降低选择性退保风险。
综上，长期百万保额医疗险均对长期风险做了相应的管理，而不是短期百万保额医疗险的简单长期化。
❑ 长期护理保险重新定位，保障程度加强
早期的长期护理保险实质以高收益的储蓄产品为主，这类产品借助银行对于理财产品的销售能力而产生可观的销量；还有一些照搬国外形态的产品，销量很小。受制于国内护理产业发展尚处于非常初级的阶段，配套设施和标准体系欠缺，实务中，保险公司难以找到提供专业、长期服务的合作方，且无法找到专业的鉴定机构对产品要求的护理状态进行权威的鉴定。在需求端，护理产业的不成熟使得民众对于长期护理风险没有深刻的意识，而供给端护理状态鉴定困难则直接阻碍了长护险的落地。
为了提高保障程度，长期护理险的重新定位是把当前重疾险的保障性质在人群和疾病发展阶段两方面上的延伸，其主要考虑以下两方面。
一是长护险的平均投保年龄高达59岁（基于Genworth近40多年的长护险经验），因为护理的发生通常在高龄，因此长护险的投保年龄比其他的健康险更高，这批客户的特征是具备一定的资产和社会地位，对于老年失能风险的感知较深刻和强烈。
二是长期护理状态主要由疾病和意外导致，而疾病以中风和痴呆为甚，都可以在重大疾病保险里找到原型，这是因为“慢性不可逆”是重大疾病保险中病种选择的一大标准。长护险的保障范围和重疾险有一定重合，但强调的功能不同，重疾险是健康险中功能广泛的产品，而护理险的功能则专注于为失能老人提供资金支持。
截至2020年9月，市场上具有影响力的重疾型长护险是中国平安人寿保险股份有限公司于2020年4月1日推出的臻享照护组合和臻宝照护组合。该产品为客户在重疾或意外后失能或失智的长尾风险提供保障，最高给付期间为3年，对于中老年客户有一定吸引力，同时可以解决客户重疾险保额不足的痛点。
三、健康保险产品结构保持稳定
2018至2019年，我国的商业健康险市场形成了“前浪”重大疾病保险占据绝对份额，“后浪”医疗险冲劲十足和“涟漪”长期护理保险方兴未艾的格局（见图2）。2020年前三季度，根据抽样调查，重大疾病保险依旧占据63%以上份额。
图2 2016～2019年我国健康险产品结构图
资料来源：根据公开数据整理绘制。
在我国特有的医疗体制、社会医疗保险制度以及商业保险市场发展阶段的影响下，重大疾病保险一直是我国保险市场中绝对主力健康险险种，而更直面客户医疗问题的商业医疗保险直到2016年以后才以“网红”的身份，逆袭于互联网渠道，并蔓延至线下，迎来持续的井喷式增长。伴随2019年底银保监会新修订的《健康保险管理办法》和2020年4月《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》的出台，商业长期医疗险成为市场一大绝对热点，长期医疗险的产品开发也已然蓄势待发。此外，商业长期护理保险近些年也一直在探索中，从2019年开始，市场上主流的长护险开发方向是与将长护状态的鉴定与重疾确诊相结合。这种重疾型长护险在2020年崭露头角。
健康保险产品结构将保持稳定。在保险业难以影响核心医疗资源配置的大环境下，目前由重疾险主导的产品结构是均衡状态。重疾险在供给端满足了保险公司对于业务规模和价值的双重诉求，为销售端提供了慷慨的佣金和客户资源回报，同时也分担了民众的大病风险。在所有健康险产品中，重疾险更好地维持了健康险市场保险公司、渠道和客户之间的需求平衡，依然是我国商业健康险的头牌险种。商业医疗险正在迅速崛起，产品定位也愈发清晰，在线下渠道作为获客或重疾险辅销产品销售。这种定位决定了短期内医疗险依然无法撼动重疾险的主力地位。长期护理保险仍处于发展的起步阶段，但随着市场的培育和启蒙，后期有可能随着养老需求的唤醒而快速增长。
四、总结
2020年以来，从产品视角看，中国健康保险发展精彩纷呈，为完善多层次医疗保障体系做出了贡献。在可预见的未来，重疾新标准定义和行业发生率即将出台，其对行业的影响必定是深刻的。
[1] 阎建军，《健康保险发展的逻辑》，中国金融出版社，2017年。
中国社会科学院国家金融与发展实验室设立于2005年，原名“中国社会科学院金融实验室”。这是中国第一个兼跨社会科学和自然科学的国家级金融智库。2015年6月，在吸收社科院若干其他新型智库型研究机构的基础上，更名为“国家金融与发展实验室”。2015年11月，被中国政府批准为首批25家国家高端智库之一。
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