民航东北管理局发布Y5B飞机坠田事故调查报告

图：民航东北管理局发布Y5B（D）/B-50AA飞机坠田事故调查报告

民航资源网2019年6月27日消息：近日，民航东北管理局发布Y5B（D）/B-50AA飞机坠田事故调查报告。

2018年8月3日，某企业Y5B（D）/B-50AA飞机在黑龙江省佳木斯市同江市青龙山农场，执行农化作业过程中坠入附近水田，机上1名飞行人员受轻微伤，飞机损毁报废。事发后，佳木斯运行办立即组成事故调查组，赶赴青龙山开展调查工作。调查组对坠机现场进行了勘察，对机组及机务人员进行了访谈，调取了机场监控视频及台账记录。

依据中华人民共和国《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三条第（四）款“一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故”，该事件构成通用航空一般事故。

根据调查，此次通用航空一般事故的直接原因是B-50AA飞机发动机左排气管内加温管脱落，导致排出的高温废气通过排气管进入汽化器使发动机进气混合比严重失调，引起发动机功率下降，进而造成空中停车。主要原因是机务维修人员对发动机排气加温管拆解检查不到位，导致加温管脱落。

调查组针对调查中发现的问题提出了安全建议。

以下为调查报告部分内容。

事实情况

1.1飞行经过

2018年8月3日，该通航企业机长飞行员甲、副驾驶飞行员乙驾驶该公司Y5B（D）/B-50AA号飞机在佳木斯市同江市青龙山农场执行农化喷洒作业。

3：30左右，机务人员进场检查飞机并试车，飞机各系统正常。

4：08左右，飞行机组进场开始农化作业飞行，后续完成9架次农化作业任务。

7：10，飞机落地后机务向两侧油箱加油共400升，总油量大约780升，补充药液900公斤。期间地面发现农化喷洒设备冷气手柄处漏冷气，冷气压力不足，检查拆解了冷气手柄，清洗后，工作正常。

9：01，机组开始第10架次作业，飞机正常。

9：33，机组开始第11架次作业。起飞时，地面观察起飞姿态正常。机长操纵飞机起飞后爬升高度到10米左右感觉发动机功率不足，越过第一树带之后，听到发动机有“放炮”的声音，螺旋桨转动变慢。机长感觉发动机动力不足，不能保持高度，操纵飞机迫降，坠落于青龙山机场跑道中心方位184°、约2公里处的水田中，坠机地点坐标为N47°40′14″E133°02′20″。

1.2人员伤亡情况

机上副驾驶头部被玻璃碎片划破，受轻微伤。

1.3航空器损坏情况

B-50AA飞机整体完整，但严重损毁。螺旋桨四片桨叶严重变形，3号桨叶完全陷入泥中，4号桨叶部分陷入泥中。

发动机严重损毁，迫降时冲击地面进入大量植被和泥浆，后经厂家判断报废。

飞机发动机与机身结合部下部挤压变形明显。左下翼损毁，左上翼基本完好，左两翼间张线撕断。右下翼损毁，右上翼基本完好。

飞机驾驶舱左侧风挡破碎，碎片导致副驾驶头部划伤。

1.4人员情况

左座机长，男，2008年1月10日获得商用驾驶员执照，执照在有效期内；于2018年1月26日通过民航华东管理局航卫处飞行员体检，体检合格证在有效期内。截至事发时，飞行总时间为12138：23小时，运五机型飞行经历时间为10235：05小时。于2018年5月24日完成了熟练检查。

右座副驾驶，男，2014年8月28日获得商用驾驶员执照，执照在有效期内；于2018年5月15日通过民航东北管理局航卫处飞行员体检，体检合格证在有效期内。截至事发时，飞行总时间为587：52小时，运五机型飞行经历时间334：35小时。于2018年6月10日完成了熟练检查。

机械师，男，持有执照，是该公司授权放行人员，资质符合要求。

上述人员执行任务前，均未饮用含酒精的饮料，且无用药记录，身体状况良好。

1.5航空器情况

1.5.1航空器概况

B-50AA飞机是Y5B（D）型飞机，由石家庄飞机制造厂生产制造，交付时间为2015年5月。登记证编号NR5988，适航证编号AC6136，签发日期为2015年5月20日。无线电台执照号N-2018-0929，有效期至2021年5月21日。2018年7月14日完成机体200小时定检，发动机300小时定检。

B-50AA飞机无飞行数据记录装置。

1.5.2发动机情况

B-50AA飞机安装的发动机型号为ASZ-62IR-16，序号为K16535231，2015年10月26日出厂，2016年10月28日安装（因2016年偏出跑道发动机损毁更换）。截至事发前，累计使用378：38小时。

1.5.3维修情况

B-50AA飞机在2018年7月14日按规定完成了飞机发动机300小时定检工作，更换了1.2.9气缸排气管紫铜垫及左波纹管，检查无误，试车良好。

1.5.4飞机加油情况

根据维修记录本记录和飞行机组描述，2018年8月3日该飞机农化作业飞行前总油量780升，第9架次结束后加油400升。事发后，飞机燃油和发动机滑油已全部泄露，无法取得油样。后在农化作业机场取得航前留存燃油油样，经调查人员检查没有明显可见的杂质，基本排除油品原因。

1.6天气情况

目视飞行规则，机组反应天气状况良好。

1.7事故现场情况

B-50AA飞机坠落于青龙山机场跑道中心方位184°、约2公里处的水田中，坠机地点坐标为N47°40′14″E133o02′20″。航空器整体较为完整，未发现失火痕迹，少量脱落物散落。机腹前部位于水中，第一接地点位于水田中，有明显的尾轮接地痕迹，水中有大量明显可见的滑油和汽油。发动机4片叶片受地面撞击影响产生弯曲，均有明显纵向弯曲，由于现场被大量水体覆盖且土质泥泞，未能确认转动打地的痕迹。

1.7.1驾驶舱及前部座舱损伤情况

驾驶舱左侧风挡玻璃破碎。操纵盘上的油门杆中间靠前位置，高空杆最后，变踞杆最前，停车手柄最前，加温手柄最后位，磁电机开关零位，进气压力表730毫米水银柱，四通开关位于打开位置，滑油压力表零位下，汽油压力表零位下，滑油温度零位。

1.7.2机翼机身结构损伤情况

左右机翼都有损伤，但均未与机身完全分离，左下翼整流包皮撕裂，左上翼基本完好，左两翼间张线撕断。右下翼已损毁，根部撕裂，右上翼基本完好。前主起落架支撑杆断裂，两机轮挤压在两翼下部。观察到大量燃油泄漏。

1.7.3发动机螺旋桨损伤情况

螺旋桨四片桨叶形变严重，螺旋桨一二四号桨叶向后弯曲变形大约30度，三号桨叶向后变形大约45度。

该通航在从事发地搬离航空器的过程中，安排厂家将发动机从事故飞机机体进行分离并对发动机排气管进行了进一步的拆检。拆检中，调查人员发现左侧主排气管内加温管断裂并在飞行中已经脱落，并非由于迫降冲击脱落。

分析

2.1飞机坠落过程分析

B-50AA飞机执行当天第11架次农化作业时，机务地面观察正常，机长起飞离地正常。上升高度10米左右发现飞机马力不足，保持飞行姿态，小角度上升，但速度保持110km/h，无法加速。此时机长发现发动机声音不正常，柔和加油门发现动力有减少趋势，之后感觉发动机已经停止工作，向后抱住操纵杆，飞机以正仰角姿态大角度接地。

2.2事故原因分析

根据机场监控等物证，排除飞机由于油量耗尽停车的可能，结合Y5飞机空中停车的其他案例，调查人员将调查重点转移到排气管加温管上。在拆检中，调查人员发现左侧主排气管内加温管断裂并在飞行中脱落，但在事发现场未能找到丢失加温管。

根据发动机排气管拆检情况判断，该机起飞后是由于发动机排气管内加温管脱落，导致排出的高温废气通过排气管进入汽化器使发动机进气混合比严重失调，引起发动机功率下降，进而造成空中停车。

2.3加温管脱落分析

加温管整体脱落表明缝隙存在时间已经很长，调查人员开始对日常维修情况进行深入调查。调查结果表明维修人员对适航指令要求掌握、落实不到位，存在未执行的适航指令。适航指令CAD87-Y005-04R1（运五型飞机汽化器加温管和进气门的检查和修理）中关于排气总管的检查时限明确要求：加温管在使用500小时内，结合飞机200小时定检，可仅用煤油检查加温管有无渗漏（此处“飞机200小时定检”指发动机而非机体）。然而在该机2017年8月18日进行的发动机200小时定检、事发20天前（2018年7月14日）进行的发动机300小时定检中，维修人员只是采取“目视检查方法”，使用放大镜对加温管进行了检查。在两次定检中，均没有按照适航指令CAD87-Y005-04R1用煤油检查加温管有无渗漏（如有裂纹会出现煤油浸渍），因此未能及时发现加温管裂纹，在后续的飞行中由于震动等原因导致事发时加温管整体脱落。

结论

此次事件发生的直接原因是B-50AA飞机发动机左排气管内加温管脱落，导致排出的高温废气通过排气管进入汽化器使发动机进气混合比严重失调，引起发动机功率下降，进而造成空中停车。主要原因是机务维修人员对发动机排气加温管拆解检查不到位，未执行适航指令要求导致事故发生。

依据中华人民共和国《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三条第（四）款“一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故”的规定，该事件构成一起维修原因通用航空一般事故。

安全建议

4.1企业应当加强飞机发动机等关键部位检查，熟悉检查方法、步骤、技术标准和程序要求，确保飞机适航检查质量。

4.2企业应当以“三基”建设为契机，加强机务人员维修作风建设，提高执行规章、严格执行适航指令的严肃性和严谨性。

4.3企业应当严格落实工作单检查制度，做到熟悉规章、熟悉指令要求、提高适航放行质量。

4.4企业应当加强飞行前准备，确保机组熟悉作业环境，完善不正常程序处置预案，提高发动机失效处置能力。

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