时间：2018年12月21日
嘉宾：东华软件医保部产品总监刘总、万达信息医保控费事业部总经理王总、久远银海副总经理詹总
主持人 ：安信证券计算机行业分析师 凌晨
目录：
1.东华软件医保部产品总监刘总分享
2.万达信息医保控费事业部总经理王总分享
3.久远银海副总经理詹总分享
4.投资者Q&A
一、东华软件医保部产品总监刘总
主持人：医保局在官网发布的《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，引起了投资者包括整个资本市场的高度关注，这次我们也借这个机会邀请到了三位产业一线的专家，来详细地解读政策文件以及市场机遇。三位专家包括代表这三家公司可以说是囊括了目前DRGS市场最主流的厂商。
刘总：大家好我是东华软件股份公司的刘超，我谈一下对医保办23号文的理解，其实自从去年国务院发了55号文之后，紧跟着全国24个省、自治区，都发布了自己省的关于进一步深化改革的意见，其中很多省，像云南、青海、广西都明确列出了DRG试点的城市，大部分文件里面写的鼓励有条件的城市开展DRG试点，其实那个时候就已经预示着这个DRG的改革大潮要来了。这次国家医保局又发文要申报DRG试点，可见这种方式改革的重要性和紧迫性。
据相关第三方研究报告显示，全国医保基金2024年可能亏损7353个亿，形势很严峻，目前医保基金是收和支两条线，两条线都在增长，但是支大于收的。先说收这条线，也就是基金的这个大盘子，一方面年轻人口比例下降，老龄化程度加深，导致医保基金缴纳的人比较少，目前三个在职养一个个退休的。另一个方面医保覆盖面达到95%以上，进一步拓展的空间已经非常有限了，现在个人和企业负担比已经比较重，提高缴费标准可能性比较低，所以说医保基金大盘子在未来几年内会趋于稳定，不会有太大的变化。要想医保基金有结余只能是控制支出。再说支这条线，目前支付方式有很多种，按床的、按人头的、按单位病种的，按项目的付费的，用的最多的按项目付费。也正是因为这种按项目付费，不能保证医保基金能够被合理的运用。医生过度医疗开大处方，这样医院能增加收入，患者能报销也不太在乎，最受伤的就是医保，因为医保最后要买单。怎么能控制医生开这个大处方，由被动的控费转为主动控费，DRG付费就应运而生了。DRG通俗来讲就是打包付费，比如说医保给某种病种的定价是5000，不管医院你实际花多少钱，医保都按5000这个标准给你报，医院你多花了你就亏了，你少花了你就赚，医生为了盈利就会主动控制成本，这是DRG支付的一大优势。
DRG早在1988年的时候，北京卫生局就已经开始研究，并研发第一代分组器，后来因为这个数据质量停了一段时间，分组依赖于病案首页，那个时候病案首页没有一个标准，国内直到2011年，才正式发布了住院病案首页的标准。到了2004年北京重新启动研究，主要是借鉴美国AP-DRG和澳大利亚AP-DRG的分组标准，到2008年研发出了1.0版本，北京主要是用来绩效评价。2015年国家卫计委医政医管局成立了国家DRGS质控中心发布了CN-DRGs分组器，帮助国家开发分组器的那个公司是万兴新锐，我们东华公司投资1.53个亿，收购了万兴新锐51%的股份，万兴新锐改名叫东华万兴。早在2013年的时候，北京平谷区和怀柔区新农合支付方式改革，我们东华是全程参与，改革的效果很明显，改革第一年次均费用就要比其他区县费用少了943元，药占比少了4.5个百分点。所以说东华是第一批进入DRGs市场的公司。
目前东华正在和泰安、新疆，上海嘉定做DRGS支付方式改革。去年我们参与了深圳支付方式改革，深圳是C-DRG，是国家卫计委的卫生发展研究中心开发的分组器，分组需要的字段变化很大，CN分组器主要依靠住院病案首页诊断的编码，手术的编码，同时考虑性别年龄、住院天数、新生儿天数、体重、离院方式、费用等，但是CDRG分组器不一样，有自己的临床疾病诊断术语，和医疗服务项目编码。不管是哪一版分组器，东华都可以支持的。
另外我们在湛江做单病种和DRG相结合的支付方式改革，单病种被看做是按项目付费到按DRG付费的过度，单病种没有考虑到合并症，导致单病种付费对于大医院是不公平的。看似是同样一个病，比如都是支气管部分切除，但是大医院接收的这些患者，大多数是年龄较大，或者有其他并发症的患者，他的治疗费较高，如果用单病种统一定价，大医院自然会亏损，这种情况下我们引入了DRG里面有一个难度系数（CMI）的概念。在单病种付费的时候，难度系数越大，单病种的分值乘以这个CMI，得的分值就高，相应你得到基金金额就会更高，这样的话就能保证公平性。
DRG除了付费还有一个很重要的功能就是绩效，国内DRG市场大多数是在做绩效，目前东华做了97家医院的DRG系统，十多个省市的绩效考核平台。院内DRG系统，合同额最高的能达到近200万，东华在DRG应用方面有丰富的经验。
其实DRG只是个工具，要想用好这个工具，单纯的有一个软件是不够的，还要有强大的专家团队，首先要有数据质控专家，病案首页如何填写？主要诊断如何选择？都要有一轮又一轮的培训；其次要有临床专家团队，分组器目前来讲，市面上来讲几款分组器，它分组并不能达到百分之百的准确，分组的准确性，定价的合理性，都需要有专家来提供咨询。另外还要有医改专家团队，比如支付方式改革政策如何制定？哪些病适合DRG付费？哪些不适合？不能入组的怎么办？科研的、高值耗材的 不适合DRG付费，都需要拿出来单独论证。与DRG支付相辅相成的，比如智能审核、绩效考核方案，薪酬制度改革方案，都需要医改专家的介入。
目前东华做了500多家医院的HIS，其中三甲医院有300多家，东华背后有大批的临床专家，同时东华与医改咨询公司、清华俞乔教授团队等都有长期合作关系，这些都是东华的宝贵资源。
主持人：谢谢刘总干货很多，和我之前收集的投资者问题，我先跟刘总互动一下。刚才您也讲到，现在国家不止一个DRG的标准，那未来两个DRG可能要打通需要时间，包括您自己去给一个推演的话，可能全国范围内去推广落地DRG，大概是需要一个什么样的时间的进度？第二个问题，刚才你讲到咱们深圳那块改造，其实相当于也把医院HIS系统做了一个改造，那块是不是改造带来的收入也比较大？
刘总：是这样的，国家层面两个分组器，CN和C，CN应用来说比较简单，它依靠现代的国家已经发布的标准的住院病案首页已经基本实现分组，它在各地落地也比较简单一点。但是C分组器，国家卫计委卫生发展研究中心那版分组器，医院里面改造较大，同时还涉及到一个标准的制定，比如要制定自己地区的临床诊断术语，再和国家临床诊断术语作个对照。同时，药品、耗材都跟要国家做个对照，这个工作量较大。所以说C分组器，它改造时间不好控制，CN分组器在全国有很多成熟的案例，它的落地比较简单。
主持人：就这个时间点，我再可以跟你追问一下，因为我看55号文也提到，到2020年时间节点，整个医保支付改革要到比较不错的效果，DRG目前是全国的试点吗？推广到全国整体的大的规模复制的话，你觉得还需要多少时间呢？
刘总：如果全国大面积推广的话，我感觉还需要3到5年的时间，为什么这么讲？DRG在真正运用的时候遇到很多问题，最大的问题就是病案首页的这个质量，虽然国家已经规定了病案首页填写规范，但是各地落实的力度不一致，三级医院会好一点，但我们接触的二级医院它的数据质量不理想，不光诊断的问题，病案首页里面逻辑校验的问题都存在，所以说真正大面积推广，可能需要时间较长，但是在试点城市选一些数据质量好的，临床路径做的比较好的试点医院，先行开展，这个相对还是较容易的，我相信在2019年，还有一个很好的局面。
主持人：好的明白。今天大家比较困惑，就是DRGS推广，因为它涉及到医院端，这块到底是由卫建委来统领负责，还是由医保局来负责？
刘总：这个应该由医保局来统一负责，每个地方在做DRG试点的时候，它理念不太一样。比如说有些地方在做的时候，它就不太希望医院拿到你的分组器，医保局制定政策、部署系统就行了，医生这边你的职责就是治病，按照自己的专业知识来治病就行了，你不需要关注这个病进入哪个组，挣多少钱，那不是你关心的事。对医院来说，分组器就是一个黑匣子，医院和医保对DRG的诉求是不一样的，但是不管怎么样，DRG最终的目标还是付费，所以说DRG这块还是由医保局层面来统一负责。
主持人：好的，明白了。刘总，医院端的DRGS，您推测未来的买单方是谁？是医保局还是医院？有没有可能是医保局统一购买sass版本的DRG软件，然后再布局到区域内管辖的医院的形式。
刘总：我觉得这种可能性比较小，医保局相当于裁判员，医院相当于运动员，不可能既当裁判员又当运动员，医院确实也想获取分组规则，如果说一个厂商做了城市的医保控费，院端的控费医保局肯定不希望这个厂商参与，所以院端会有其他公司来介入。
二、万达信息医保事业部总经理王总
主持人：接下来的时间，邀请万达信息医保事业部的总经理王总来跟大家互动交流一下。您先跟我们简单讲一下，万达在这方面的进展和各种情况吧。
王总：按照万达我们之前在卫生领域、医保领域积累了很多年，从大概2010年开始，我们开始接触DRGS方面的项目了，整个大规模集中力量研发大概在2015年左右，之后我们在卫生领域的绩效考评方面，以及在医保领域的支付改革方面，我们实际上都有产品做支持，以及都有项目落地。到今年在上海、北京、广州、广西等等开始大面积推广以及应用了。在标准方面，我们跟CN-DRGS、C-DRGS，在上海我们跟上海卫计委大数据病种指数，以及跟申康的病种绩效管理等在官方方面都是有合作的。总体的情况就是这样的。
主持人：王总，我想问一下，您觉得像DRGS软件，它的竞争壁垒在哪里？因为感觉所有的医疗信息化厂商都有这个产品，包括您在实践过程中，医院对于DRGS技术选型的一些技术要求能不能跟我们讲一下？
王总：我们在实践过程中发现，现阶段医院对于DRGS软件的认识是不足的，因为其实DRG的实质并不只是一套软件，它是一套标准或者服务体系，它最终的目标是用来引导医疗服务的流程和资源配置更加趋向于经济发展需求的。所以不光是软件开发的壁垒，而是对于医疗领域理解的深浅以及专业知识积累的程度更加重要。我认为，区分DRGS软件优劣的标准，应该是对于大数据的挖掘，多维度的表现，以及把DRGS的服务和临床服务相衔接，以及和医保支付相衔接，这些综合的这些能力是更加考验厂商的一个方面，而不是说单纯DRGS软件。因此，医院对于DRGS的选型，一个方面，医院可能要选择哪套标准，因为现在中国在市面上DRGS的标准是不统一的；另外一方面，它其实选择的是厂商对于大数据，对于临床复合型的团队，以及对这个行业的理解综合的素质。对于厂商的考量是全方位的。
主持人：王总你也讲到DRGS这套软件，现在咱们再去DRGS实践过程中的收费模式大概是什么样的？包括您能给我们具体讲讲报价情况。
王总：因为大部分招标的对象仍然是以政府，比如说医保局、卫计委或者是医院为主，他们招标的过程还是以政府采购招标为主，但是招标的内容里不像以前单纯只是一个软件建设了，它会包含说有几年的运维的服务，数据的服务等等，也就是说要求我们团队提供的不仅仅是一个平台，而是对于将来这套DRGS体系可以继续发展下去的支持，这个支持可能包括人力的支持和括技术的支持。
整个报价大概上，一个医院大概几十万，地级市医保局一年大概几百万的规模。
主持人：你觉得像我们做DRGS厂商，未来有没有产生其他增值服务的商业模式？
王总：因为DRG在中国其实还再一个起步阶段。因此我们也是从个人在行业当中的积累来预测，只能说是预测，主要的增值服务可能还是对医疗的从业人员以及普通的老百姓，和产业的知晓和普及上，来作为增值服务的内容。DRG本身作为一套服务编码的一个体系，与我们传统的对于医疗服务当中，比如老百姓所熟知的用药、检验检查，影像等等这些的认知有比较大的区别的。整个DRGS在中国推广过程当中，如何能够让从业人员和普通的老百姓能够更加快速了解和读懂，特别将来一定涉及到收付费，涉及到收付费涉及到每个人的切身利益，特别在收付费这块的信息对称，那是我们作为专业的DRG厂商的提供商的一个职责，同样也是我们的机遇。因此对于这块增值服务来说，我们想法通过DRG的延伸服务，未来无论是医疗服务也好，医保结算也好，让它不再是一个封闭晦涩的专业化的流程，因为我相信现在对DRG的了解，老百姓基本上是空白。把它变成一个相对安全隐私保护下的个性化医疗的服务生态圈，也就是把它变成我们服务的一部分。最终医疗服务的治愈目标是不变的，但是对于产业来说打破了已有的，按项目明细规则等等这样一个规则，信息相对是开放的，标准是全国希望能够趋于统一的，因此我们希望从这样一个切入点来做后面的一些更大的生态圈方面的一些增值的服务。
主持人：除了这块之外，我之前也听过一种说法，其实DRGS软件厂商还是想更多去获取数据，通过这个数据来做一些另外一方面的增值服务。比如涉及到保险产品设计，这块不知道咱们有没有这种实践，或者这种业务模式是不是比较可以实现？
王总： DRG其实现在主要的客户他其实还是集中在医院和政府的方面，这些数据本身肯定是要么属于医保局，要么属于卫计委或者是医院，对于厂商来说，除非跟客户之间有签署数据运营的条款，否则数据仍然属于甲方的，对于我来说，整个DRG过程当中，我们需要的其实不是数据本身，而且在做这些DRG项目过程当中，或者我们在大数据分析过程当中，所积累的这些DRG相关的知识和经验，这个才是对我们将来做更多的一些数据。你刚刚说的我们现在还是用基本医疗，将来可能还会用于商业保险，或者健康险等等，这些积累和知识才是我们将来用于健康险和商业保险的一个基础或者说是更大的一笔财富吧。就是数据本身我觉得至少现在在中国还是不具备直接利用条件的。
主持人：好的。关于产业竞争格局这块，王总不知道您方不方便评价一下，目前友商或者咱们这边的竞争力。
王总：这个是这样子的，因为DRG现在也是社会热点，所以我们在这个圈子里面也知道，现在目前实际上市场在做试水的公司也是比较多的，像我刚才说的，其实DRG不光是一个软件，不是我们平常普通意义上的我就是做一个运营的软件就好了，因为它的特殊性，它其实是临床专业知识，包括对医保整个结算的支付的理解能力，包括大数据分析能力一个综合体现。所以我们觉得在这方面看起来应该是原来就具有这些综合能力的这样一个公司会更加占优势。也就是说你可能要对原先卫生领域或者临床这块要有一定的知识积累，在医保领域，在结算以及控费领域也要有一定的积累，这样一个综合能力比较强的公司才会有比较好的竞争优势。
主持人：DRGS现在大部分数据都是来自于病案首页，你能不能具体讲讲会出哪些具体的数据。
王总：现在目前因为是这样子的，现在国家在DRG方面的标准不是特别统一，有一些可能会有一些差别，比如说CN和C，或者是跟上海版的可能有些差别，但是大体上大家都需要的主要是诊断，也就是说你出院一个诊断的编码，诊断的一个说明，会有手术的操作的一个说明，然后会有你个人相关的，比如说你的年龄、性别、包括还有住院天数，还有各类的费用，这些都是对他整个入组情况以及分析情况比较重要的字段。
主持人：编码诊断标准化的问题，现在国际上通用的，像ICD10或ICD9，现在是不是国内的底层没有统一？这块对医院端改造的要求比较大。
王总：国家卫生部门有推过几版标准化的版本，现在国内大部分地方用的国家临床版，也是国家卫计委推的一套版本，但是因为ICD10的特殊性到各地，到省一级别或者到市一级会有自己的一些增补，因此就是说在过程当中可能会有一些变化。但是从总体来说，ICD10的编码的问题，如果说从国家层面出一套的话，我觉得应该还是可以解决的，因为在这一层面上大家的认知比较统一的，除了C-DRG临床诊断术语，可能跟原先那套诊断会有区别，其他的标准在ICD10这个方面，虽然有差别，但是因为我们也做过很多省市的案例，包括也帮他们做过对应关系，我觉得从标准上，和从技术上这个问题还是可以解决的。
三、久远银海副总经理詹总
主持人：詹总给我们讲一下久远银海目前在DRG方面的实践，包括对于政策的解读和理解。
詹总：医保局新发的23号文，我觉得23号文里面有价格方面可以值得大家关注一下。第一个在55号文基础上发出来的，要加快推进国家试点，建立DRG付费体系，也就是说它的最终目标是要建立DRG付费体系。从我们长期以来在医保方面以总额付费和以项目付费的方面，慢慢就要转向DRG付费了，这个说了一两年以后现在开始真正实现了。第二个还提到了每个城市1到2个城市的试点，也就说明对这个事情还是比较慎重的态度。我也听了前面专家在说到方面的确有它一定的难度的，因为都涉及到医学，涉及到盈亏，这上面是比较慎重的。 第三个，我个人觉得他提到三步走的模式，这个是比较实际的，这个和现实实际工作是类似的，也就是DRG项目实施，它实际上是一个从服务到产品到服务的循环周期，前面的服务更多是模型测算，包括对于各种编码的规范性工作，病案首页的质量等等这些进行付费的测算。从政策上我觉得23号文，它在实操上面更具体化了一点。而且我们认为DRG很显然未来是一个重点和热点，而且医保从付费方式改革，也就是说支付方式的改革以支付定价上面的一些改革，驱动带来的在医院端的DRG的实施，未来需求比较大的。
久远银海的DRG这几年也做了比较充分的准备，我们也收购了北京哲齐合明，专门来做DRG这个板块的业务。现在我们整个开展情况还是很不错的，围绕着医保和医院端的DRG市场的服务能力，以及市场的扩大，都还是比较好的。
主持人：詹总，因为看了咱们的新闻，咱们在云南曲靖那块有DRGS的试点，您能不能讲讲这块具体的情况吗？
詹总：目前已经进入试运行阶段了。我们在前期协助用户进行充分的测算分析，和相关的专家也进行了充分的沟通，因为医院最关心什么？最关心医保确定下来的DRG付费里面的支付价格、定价，因为这直接影响医院自己盈亏的问题。所以说这个是经过了较长时间的准备，而且我们也从服务产品这个情况上面，我们也在这个上面有了比较好的一个实践，也开展必要的相关培训工作，在整个这个项目实施过程中我们也发现，要想把这个医保为驱动的DRG工作领先，我们觉得不光是对于医保结算政策，医保行业的理解，对临床医学以及与DRG分组原理，这些方面的了解，以及相应的技术，这方面综合能力要求还是比较高的，才能够把DRG的专业服务。曲靖制定了区域医保Drg病案首页数据指标传输规范，统一数据上报接口标准规范，统一区域医疗机构疾病诊断编码（ICD编码），制定DRG付费改革政策（付费范围、人群、测算基准、地方特殊政策、非DRG付费方式、测算公式、分组器），再进行分析，基于分析结果计算出符合当地的DRG付费标准，再分析各个医疗机构盈亏状况进行必要的合理调整。曲靖的整个工作，我个人认为医保局是做的很扎实有效的。
主持人：公司DRG应该不止落地了曲靖这块，还在全国大概有哪些省市落地，您能大概给我们讲一讲。
詹总：目前还有包括昆明、四川、山西、湖北等地。
主持人：您来展望一下吧，政策是三步走，比如说什么时候这个DRG从试点开始到全国规模化的推广了。
詹总：如果从23号文上面的态度来说，决心是已经很明确了，这个相当于吹响了整个全国范围医保DRG付费改革的号角，按正常的话，短期内半年或者怎么样，就会有初步结论的东西吧，它面向全国的推开，我个人认为明年就有可能，明年后年可能会是大年。但是你要想在全国范围内把这个实施完，可能周期也不会短。
主持人：因为DRG从2015年开始地方城市有试点，试点效果挺不错的，导致说可能需要大力推广。不知道詹总你怎么了解现在的试点，它们对于医保费用控制大概有什么样的效果。
詹总：关于这个我想从另一个角度来回答，关于DRG和控费这个关系，我个人认为DRG不能简单认为是一个控费工具，这是我个人的观点。但是现在费用审核会不会继续存在呢？当然会。因为采用疾病分组付费后，这个简单对项目进行审核付费的，后面可能慢慢会弱化一点，因为DRG已经是按照患者的临床医学路径来进行分类分组付费的，所以说它事实上不会直接对于具体项目控费问题的，但是从治理体系和治理能力的角度，就是我们医保服务方案以及医院之间形成可持续发展的共赢局面，这个是目的，所以说DRG的效果，我个人认为这个效果不能简单说我把这个费用降下来多少，不能这么简单去看待。如果说DRG你认为是控费工具，那么它的控费效果说不定还比不上总额控制呢，总额控费还更直观一点，所以说DRG我们更多的是认为让双方对于付费的合理性形成共识，它实际上是总额控制和按项目付费的一个折种方案，因为它通过疾病分组，诊断分组对医疗服务和医疗费用进行科学的量化管理，它的目的不仅仅是控制费用，是跟专业化科学管理来实现医疗费用上的合理化。所以说准确地来说就是来判断DRG效果怎么样，主要体现在医保基金运行效能，就是我该付的要付的，我不该付的也是不付的，我付的都是合理的，双方都是能够达成共识的。
主持人：明白。有质量的控制的医疗服务，我想问一下DRGS和临床路径的临床规范有没有关系或者联系？是不是DRGS引进也会相当于进一步促进临床路径临床规范的普及，包括临床路径规范普及也会反过来对DRGS上线带来一些促进？
詹总：您说得对，DRG在实施，实际上医保驱动的DRG更多只是在数据标准规范上面的提升，还有配套上的，实际上医院自身通过DRG来实现它自己的绩效管理，以及它内部费用管理的提升，这个需求也是在的，这个实际上就你刚才说的这种规范加快实施，反过来对医保也是有好处的。
四、问答环节：
问：我想问一下东华和万达的专家，两个简单的问题，第一个问题就是，现在能实施DRGS的，这个DRGS覆盖的病种占医院收入的比例现在大概是几成？第二个问题可能更加复杂一点，因为刚才也提到了，不同的收费标准，专家提到一个地级市可能一共几百万，一个医院可能十万几十万，我想问这个医院有大有小，因为头部医院确实比较大的，但是数量更多的是下面的中小型的医院，我想问这个实施起来的成本和收入，跟医院的大小规模肯定有关系，是什么样关系？是不是医院太小的话，我们成本比较高，医院收入比较低，这个问题能详细解释一下。
刘总：我们在模拟付费的时候，DRG病组能达到近600组，占整个按项目付费患者比例的80%，也就是说传统的按项目付费80%的患者可以用DRG付费去替代。第二个问题在实施过程当中，我们是建议选择三甲医院作为试点，因为二级医院它首页质量不太好，在实施的时候会成本较高、周期较长，所以推动难度比较大。
问：我想补一下，刚才专家说80%是指占项目数80%还是医院收入80%？如果按照医院的收入来比是不是也是80%？
刘总：确切的说是患者病例数，具体的收入占比应该不到80%。
王总：前面说到关于DRG收入的占比，那确实如果我们在一个城市我们做的是传统DRG的话，因为它是从技术上它一般不大可能入组，一般来说大概是这个比例，但是我们可能也在有些城市试点了大数据的概念的DRG，在这些地方实际上我们是要求做到100%的，就是所有的，不包括门诊，所有住院病例是要全部按照这个规则支付的，这个是一个不同。第二个关于医院大小实施的问题，目前我们是这样的，个别实施大部分是三级医院和二级医院，社区卫生服务中心有一些因为有住院业务的，我们通常是用统一的软件来做的，也就是到社区这一层，基本上就不再个别实施了，统一比如说综管软件，或者是我们统一的区域平台的软件，在这个软件平台上来实现DRG这部分的功能。通常来说三级和二级综合医院我们要实施的，实施难度来说，大医院肯定基础好，但是情况比较复杂，二级医院可能基础差一点，但是它的情况可能没有那么复杂，因为在收费上两种医院的差别实际上不会太大的。
刘总：我再补充一下。是这样的，我们在DRG分组的时候，她刚才说的100%，我们这边能达到百分之99点多，这个只是一个入组率，因为DRG只适合于短期住院，也就是说住院天数小于60天的，这些患者是适合DRG付费。但是这些入组的患者，并不是都能按DRG结算，比如费用特别高特别低的我们都会设定一个阈值，同时一些肿瘤的化疗，我们都会单独拿出来，所以比例在80%左右。
问：你好，三位专家好，我首先想请问一下东华的专家两个小问题。
第一个是关于高值耗材，刚才你有提到高值耗材，我想请教一下对于高值耗材它如果实施DRGS的话，它的难度在哪里？
第二个，刚才您有提到，医院跟医保局这块，医保局是不希望医院分组的规则，如果说医院不知道分组的规则，那这个控费是怎么进行一个有效的控费呢？
刘总：是这样的，高值耗材在实施过程中，它会差别比较大，比如说支架，一个进口的，一个国产的，能差一倍，我们专家团队会把用到高值耗材的病组单独拿出来，制定不同的付费方案，这也是在实施过程中一个难点。第二个问题，医生的本职就是治病，他如果知道这个分组规则之后，他会有意识的把这些编码往高处编或其他病组编。我举个例子，比如一个胆囊炎手术，如果在次要诊断里面加了一个高血压，这个病组有可能分到有一般并发症这个病组里面去，如果你不加高血压，就到没有并发症这个组。那么这样的话，它得出医保基金是不一样的。
问：我的意思就是说像这种情况，医生也不需要知道具体的规则，只要一个大概的，就是在治好病人的情况下他自己去把握。
刘总：对。其实DRG付费之后，医生心里就有一杆秤了，他有一个标准和其他的医院做一个对比，这个时候他就会有意识的主动降低费用，不该开的检查不要开，不该开的药不要开。
问：好的，谢谢。我还有两个小问题想请教一下在座三位专家。第一个刚才万达王总提到了编码体系，我想具体的了解一下，或者举个例子，像现在咱们中国的编码体系，如果升级到ICD10的话，它具体的难度在哪里？是说所有医院ICD系统都要换掉还是怎么着？第二个问题就是关于现在比较火的商业保险理赔外包的TPA的模式，像咱们一些信息化这种公司，我们有没有可能涉及这种模式？还有像它在这种TPA的模式下外包公司，它能拿到处分的数据吗？
王总：第一个说到编码体系，现在是这样子的，现在ICD10已经用了很多年，这个不是新的，现在国际上推出的ICD11，这个估计还要有一定的年限才能推广。现在中国的问题在于在ICD10这个层面没有完全统一，那可能有这么几十个省，二十多个省现在用的是国家临床版，那可能还有个别的省市用的其他的版本，如果说大家要统一，它的难度在于说，就像软件本身，软件升级本身不困难的，实际上在于医生使用的习惯，也就是整个ICD10的源头，来源于临床，就是我医生对于疾病的判断，然后我在这个体系当中输入，医生使用习惯就很重要了，我们大部分系统里面都是有输这个ICD这个功能，肯定是有的，而且是标准的，但是有可能医生在使用过程中有偏差，或者他对于ICD10的理解有偏差，这个我稍微解释一下，ICD10是统计编码，它对医生临床的行为是有差别的，这也就是为什么国际商要升到ICD11，因为11的话跟医生临床就医的行为或者医诊治习惯更加接近，那么临床医生在临床当中更加习惯。但是现在用的ICD10是一个统计编码，它有一定统计学的原理在里面，因此医生在使用过程当中，他可能会觉得有一点不习惯，这也就是为什么ICD10这么多年在中国实际情况也并不好的原因。这是第一个。
第二个问题，关于商业保险TPA的事情，可能我们也有在跟商业保险在合作，商保的TPA其实跟基本医疗的控费，其实从原理上来说是比较接近的，从技术支撑来说还更加简单一点，是否可以拿到处方数据，这跟各地的医保的具体的执行的方法是不一样的。在我们做医保这么多城市里面，有一些它可能数据是开放给商保用的，有一些只是开放一个平台，可能让商保在上面使用，所以说各地具体的情况是不一样的。
问：就是现在的DRGS一般用在住院这块，不知道以后像门诊这块有没有可能也实行DRGS？
刘总：从我这边来讲难度比较大，因为门诊个体的差异比较大，不好归类，历程会很漫长。住院这边的分组器也只是住院小于等于60天的，这样才能让组内患者的严重程度复杂程度类似。大于60天的也是不适合drg付费的。
问：医保端跟医院端的诉求是不一样的，那这样是不是意味着，做了医保系统的公司不能再做医院端了？
刘总：我们在做医保局端软件的时候，它会跟我们明确提出来，不允许我们再做医院端的控费的软件，但是医院端还是有这样诉求的，这其实是有矛盾的关系。
问：问一下东华的领导，DRGS涉及到医保端和医院端，我想问一下，假设在三级医院做试点的话，因为刚才讲到它只需要做一个事后的管控嘛，并且医保不希望医院知道它具体分组的情况，这个里面我想问一下，在医院端是不是HIS厂商来做这一块加个DRGS模块，还是说只需要和医保局的接口就可以了？这是做什么东西。另外谁来做的，是HIS厂商来做呢，还是说别的专门做DRGS的厂商来做？第三个小问题就是，谁来付费，如果医院做DRGS模块或者接口的话，谁来付费？这是医院端的问题。 在医保端，因为医保都有一些信息平台，这个里面是不是DRGS这块只是医保这个平台的小模块？并且这个模块现在进展到什么程度？主要两个大的问题？
刘总：现在做DRG付费，其实对于HIS的改造不是不太大，只要把病案首页传上去，然后医保上去会做分组，有些地方会把分组结果实时反馈给医院，有的地方在月末的时候统一做一个结算。这个每个地方方案是不一样。但是一般情况下，医院都会拿到反馈的结果，每个病组你赚了多少钱，亏了多少钱一般都会拿到这个结果，至于医院它是用HIS厂商来拿到这个数据分析，还是单独采购一个DRG软件去分析，一般情况下，医院都会单独去购买一个DRG的软件。为什么呢？因为DRG不光是控费还要做绩效，其实是一个很专业的工具，并不是所有的his厂商都能做的了DRG的分析。
问：那这个谁来付费呢？单独来买医院来付费吗？如果为了接口开放，HIS厂商传病历那个事情，那个接口的话就是医保端来付费是吗？
刘总：对，一般情况是这样的，医院端如果想深入分析那肯定要医院端自己买单。
问：这次23号文，其实它指的至少先做上传医保端的数据接口就可以了，并不需要医院非要买一个分析软件对吧？这个接口一般三级医院大概多少钱，就感觉一个很简单的接口把数据传上去就可以了。
刘总：这个要看各个HIS厂商的改造情况。主要这个是HIS厂商来收这个钱，因为它要传数据。
问：刚才问的还有一个医保端这块，因为医保本身有平台，这个里面他以前用别的方式控费还是DRGS，现在DRGS在医保端的情况是什么样子的？
刘总：我们东华之前这么做过，医保平台把数据传给我们，我们把数据结果算好之后再传给医保原先的结算平台，这个患者适不适合DRG付费，结算多少钱，我们把结果性数据给他，他把原先按项目付费的指标替换上去就可以了。
问：刚才讲到医保端和医院端不同厂商来做，这里面会不会存在一种情况，医院假如拿到绩效分析DRG的东西之后，它可能后面在写病历的时候都写稍微严重一点，那他拿到钱不多了吗？虽然我不知道你给我控多少费，我多往严重一点写，医保端返给他的费用就多一点，他也能多开一些医药费，也能提高医院的收入，有没有这种情况？
刘总：有的，其实你刚才问我的，在医保平台那边结算平台加一个模块加两个接口，那个只是一个结算，与DRG相辅相成的有智能审核、绩效考核，不能单纯地你把数据传过来我给你结算，我有考核制度、监管制度，这是DRG配套的服务。
问：现在问题，我就开了那个药，这个病人没有得那个病，假如病人吃了没啥副作用，相当于让病人多花钱，医院也能多拿大费用，这不是医院收入吗？
刘总：对的，肯定会存在这样的问题，那么有一个绩效考核嘛，同一类的病你加一个诊断，统一类病我其实有一个标准的，同一级的医院治这个病花了多少钱，你这边为什么多花了钱？我们这边是能监控到的。
问：谢谢各位专家，我有两个小问题想问，首先就是我们因为有一些试点城市，整个DRG的实施，我觉得基本上分两个部分，第一个部分就是制定整个标准，第二部分就是去申请文件方面的对接。我想问一下在大家以往经验里面，一个城市它从高层制定出整个DRG的付费标准大概需要花费多少的时间？我们在软件上面装到医院上，这个又需要花费多少时间？如果我们议价公司去做两个省市的DRG方案的话，这两个省DRG的方案不一样，这种情况下，我们要去切换一个系统，这样的时间上成本上的耗费会有多大？
詹总：我这边简单给投资者回答一下。您的第一个问题关于试点，其实有些城市已经在做了，制定标准要多久，医院实施要多久，这是第一个问题，制定标准这个过程可能会跟当地的数据情况有关，可能三个月，也可能会多点少点，你说要多少周期，它还是有比较差异的，有很多因素在这里面。另外一个，医院端DRG这块上面更多是数据上传，以及一些编码规范上面的要求，这个实施应该说还是和医院本身基础有点关系吧。第二个问题，关于DRG区域不同，首先完全统一一致的，可能还是难。但这个差别有多大，你的意思就想说，通过更多城市的实施，它越来越快，这是肯定的，但是它有些工作是一样的，有些基础性工作，我个人认为在这个问题上面，可能没法儿达到你想象的越做越快，只能说是越做经验越丰富，可能效果越好吧。刚才这位专家也是同样的观点，它不是一个简单的软件，或者不是一个简单的信息建设，它更多是一个专业服务能力的体现。
问：谢谢各位专家，我想请教两个问题，第一个就是第二阶次的技术成熟度的问题，因为从海外来看人家也走了10到20年了，你解决医保的合规性问题相对简单，就各个库存这块做得比较容易，但是我觉得现在步子迈得比较大，解决合理性的问题。如果从政府的层面上，比如刚才有位老师提到曲径这块做得很好，政府层面上怎样看软件，或者DRGS的好还是坏？政府可以从哪些方面对这个系统进行一个评价？这是第一个问题。第二个问题，因为本身来讲，比如分组器，通过历史的大数据找到一个医保支付价，按照医保支付价来做，那其实最近大量采购未来的集采，其实里面后多的参数变掉了，很简单比如说肿瘤药，按照一线的肿瘤治疗，这个药物的价格下降可能只有原来的十分之一，所以历史均值回归的数据对于未来的参照性其实在下降的，我不知道技术层面上怎样解决的，一个比较大的问题，一个比较小的细节问题。谢谢。
詹总：你刚才提的，一个是DRG的成熟度问题，还有DRG实施效果问题。您说得对，DRG也算是引进的，实施这么多年，它的难度确实比较大，因为医学难度也在里面，另外一个，医院它本身也要关注自己利益。
问：如果我们把美国做100分的话，目前我们处在什么样的水平？
詹总：这个不敢说，但是有一点大家达成共识了，就是在不同的付费方式，我们国家的小二十年的探索基础上，可能DRG是一个相对较好的方向，这也是我们国内医保这么多年的情况。这个方向还是值得探索的，国家也是很愿意去做的。
第二个医保实施效果怎么评价，会有一个评价体系的，简单说面上看肯定就是医疗支出费用合理，这个是说得很笼统，如果说一定要量化的表达，支出的合理性上升了，但是合理性怎么来体现，这个需要具体量化。
问：其实我觉得可能说，前期大家做一些医保合规性，不合规不合法，很容易给它解决掉，但是往合理性是非常难的，大家按照DRGS的话，只是我通过一个大数据均值回归找到一个相对合理的支付价，但其实由于当地的医疗水平其实和很多因素相关，包括我刚才讲很重要变量，药品的价格和耗材的价格在未来都会发生急剧的变化，历史回归的数据其实是错的，所以我就想问一下，技术层面细节上怎样考虑和回避这些问题？就是迭代过程。
王总：我补充一句，你说技术细节问题是这样子的，我们在整个测算过程当中，你说模型合不合理，它一定是根据测算，我看可能跟我今年的水平或者预测明年的水平到底怎么样，但是对于医保规则上面比较大改变，比如说今年的4+7代量采购，还有将来城市关于药品代量采购的问题，实际上在我们数学模型里面，肯定药品价格，还有刘总说的耗材价格肯定是单独的参数，也就是说这个参数是可以变更的，比如说我第一次做回归变更历史数据实际情况来的。第二步我测算的时候是以药品的价格和耗材的价格是根据当地医保将来可预见政策的变动，从技术细节处理我们模型肯定是这么设计的。我不知道其他两位老总还有什么补充。
詹总：你刚才说的，很多药品大幅下降，可能对于回归来说是不是合理了，我觉得这个技术上肯定能解决的。从技术上也可以把这块单独来考虑。因为现在对DRGS来说，包括高值耗材，包括说的门诊，等等这些都没有在这里面。对于DRG方案合不合理，价格因素，价格因素，我个人觉得影响不会很大。
刘总：刚才说的国内的相比国外到底是个什么水平。我个人认为虽然没有达到大学生，但是进步会很快，只有把分组器投入到市场用，大家都在发现问题的时候，才能更好地完善这个分组器，实这个用不了多长时间，这几版分组器就会更成熟。
主持人：总结来说就是现在国内在加速产品迭代过程，现在已经走上非常好的道路，再次感谢一下来自东华软件的刘总，万达信息的王总，还有久远银海的詹总，再次感谢三位专家非常精彩的分享，那我们的电话会议就到此结束了，谢谢各位投资者，谢谢各位专家。
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