经济观察网 记者 温淑萍 此次北京全市医改的核心是破除以药补医机制，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制；目的是提高医疗服务质量，优化医疗资源配置，提升群众看病就医获得感。
本次医改给老百姓印象最深刻的就是医院全面取消15%药品加成，实行零差率销售。社区医疗机构与大医院在可采购的药品品种上实现了统一，社区医院能够采购到大医院几乎所有的药品，加之前期市人力社保局也出台了社区医院与大医院的医保报销目录统一的政策，前后呼应，惠及于民。而且丰台区出台政策，只要是丰台区所有社区卫生机构内的医生，不论是专家、主任医师还是普通主治，医事服务费都只按照普通门诊收费，对医保患者来说只需自付1块钱，60岁以上的老人这1块钱也免掉了。同时，医联体模式下的三级医院专家到社区机构坐诊也将统一按照社区卫生机构的收费标准执行。这么多对社区居民、社区卫生机构利好的政策，为分级诊疗制度奠定了基础，引领更多的患者前往社区就医。
对如何把新医改政策落到实处，丰台区方庄社区卫生服务中心通过以全科医生为主体，围绕居民个人及家庭健康需求提供服务，以人工智能、电子数据和互联网为支撑，探索为签约居民提供医疗、养病、康复、居家护理等协同一体化的健康照护新模式，为提升服务品质、改进服务质量、固化分级诊疗制度提供了可行的模式。丰台区方庄社区卫生服务中心长期致力于“互联网+家庭医生”领域的探索与实践，依托信息化手段大力推行家庭医生签约服务和预约就诊服务。以家庭医生签约服务为载体，突出全科医生的主体地位，建立了智能化慢病管理平台，通过充分发挥社区信息化管理的优势，开展慢病规范化管理，并通过系统进行监测和定期评价，对慢性病患者健康状况进行科学评估并提供个性化健康指导，为签约居民实施精细化健康管理。
分级诊疗“接得住”
丰台区方庄社区卫生服务中心主任吴浩介绍：中心现有博士5名、硕士22名，高级职称人员21名，其中，中高级以上职称占61%。现有的“专家”队伍通过分级诊疗，将病人吸引到社区就诊，该方法既缓解了大医院压力，又能方便患者就医。中心以追求高品质的医疗服务和医学学术水平为目标，通过岗位练兵培训、定期到三级医院进修学习、每年选送优秀师资到海外及港台地区接受社区卫生服务理念培训等形式，打造高素质的人才梯队，不断提升医务人员的岗位胜任力，巩固和完善以全科医学为龙头，社区护理、预防保健、社区口腔医学、中医康复五大优势学科齐头共进的发展模式。目前中心有享受国务院特殊津贴专家1名，全国十佳全科医师1名，十佳青年全科医生1名，北京市社区卫生服务首席专家1名，3人获北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划资助，2名青年医师获得北京市优秀人才培养资助；另外中心职工有1人被首都医科大学聘为全科医学教授、2名副教授、4名讲师，2人获得全科医学硕士研究生导师资格。有了这样一支内功过硬的队伍，让丰台区方庄社区卫生服务中心有信心“接得住”病人，也让病人“愿意去”。
打通双向转诊通道
丰台区方庄社区卫生服务中心在已有的社区慢病管理平台基础上，与天坛医院建立了双向转诊云平台，该平台实现了医疗信息共享、远程预约就诊、双向转诊等功能。慢性病、常见病在社区诊治，急性病、疑难杂症或完善检查时可通过云平台转诊到天坛医院相应科室，天坛医院的医生通过云平台，可以查看患者在社区接受健康管理的全部信息，从而了解患者日常慢病管理情况及目前健康状况。从天坛医院诊治后回到社区医院的患者，其住院期间的治疗信息也可以通过网格化地址定向推送回丰台区方庄社区卫生中心的卫生信息管理平台。签约医生获得信息后，针对患者住院情况为其安排后续治疗工作并制定健康管理计划。这种转诊形式有效地避免医疗资源的浪费，抓住疾病处理的时间窗，使患者真正得到了全科医生和专科医生对自身病情的连续性管理。
基层患者“留得下”
丰台区方庄社区卫生服务中心2010年成为了北京市家庭医生服务的首批试点单位，七年来不断创新与探索，创建了“全科医学规范化诊疗流程”，建立家庭医生签约与预约就诊服务模式，固定了家庭医生与签约居民之间连续性的服务关系，在2015年时，丰台方庄社区卫生服务中心已经有70%的签约居民实现首诊在社区。
2016年丰台区方庄社区卫生服务中心在信息化建设的基础上构建了以人为中心、以信息技术为支撑的基于智慧健康照护的家庭医生协同一体化服务模式（简称 IFOC ）。社区全科医生与辖区户籍居民签约后，全科医生将围绕其个人和家庭的健康服务需求，组织协同相关服务。以互联网手段作为支撑，为签约居民提供集预防、治疗、康复、居家护理等协同一体化的健康照护模式。IFOC模式是有利于使居民获得低成本、高质量、可持续、个性化的服务，通过家庭医生协同各服务机构和人力资源从而实现正确的人在正确的时间正确的地点解决正确的问题，达到优化医疗及社会资源为居民服务。进一步优化医疗资源及合理分配社会资源，也让患者更加切实的体会了“省钱、省时、省力、省心”的分级诊疗的好处，推广治养一体化大健康概念。
例如，某患者在社区突发脑卒中，其签约的全科医生可通过双向转诊平台，上转至天坛医院神经内科，患者能够在黄金时间窗内得到天坛医院快捷、准确的专业救治。同时，丰台方庄中心可以通过云平台及时了解患者到天坛医院住院后的诊疗信息，还可看到患者病情稳定后即将出院的信息。这条畅通的双向转诊通道既方便家庭医生第一时间了解患者病情信息、目前状况，同时方便了社区护士及时与患者家属沟通，共同协商患者的个性化的脑卒中家庭康复训练方案及延续照护计划等，使“医院-社区-居家”延续照护服务无缝隙，患者可享受到社区和大医院联手的、持续性的优质医疗服务。
在实施IFOC模式时是秉承患者自愿的原则，患者转归后，询问患者照护需求，并签订延续照护协议。签约团队的全科医生、护士对出院后有康复需求的患者进行全面评估，找出患者现存的健康问题，制定个性化康复指导方案帮助其进行功能锻炼，并对其主要的家庭照顾者（家庭保健员）进行培训，便于协助护士完成康复训练工作，以提高患者居家康复的效果。或出现疑难问题时，可通过双向转诊平台寻求天坛医院的远程指导。
全科医生作为健康团队的核心人员，负责对患者进行详细的主客观资料的收集，评估患者的认知状况、生活能力，并给出具体的诊疗计划，由社区护士协助完成并指导患者康复训练等。社区护士指导家庭保健员或社区志愿者为患者实施基础护理和生活照料等延伸护理服务。护士定期收集患者的康复反馈信息，评价患者的康复目标是否实现，并及时与其团队的全科医生沟通，共同制定下一步治疗方案。在整个医疗团队施护过程中，由全科医生统筹安排社区护士、家庭保健员、居委会工作人员、社区志愿者等共同参与，合理分配社会资源，形成多方位立体化管理模式，积极打造健康社区，旨在为患者提供科学、便捷、质优、价廉的连续性整体照护服务。
目前丰台区方庄社区卫生服务中心已签约居民3.26万人，签约率30%，其中重点人群签约管理达65%，四大慢病规范管理13642人，慢病人群管理达标率达到国际水平，从而实现了以疾病为中心向健康为中心管理的模式改变。不断创新的服务模式让中心“留得住”基层的病人，也让病人在基层“放心留”。真正实现了“将健康融入政策，居民共建共享”新局面。
长处方药品免费配送到家
北京市医药分开综合改革分级即将实施为签约慢性病患者开两个月药品长处方的便民政策。我们中心长处方用药已与医联体内大医院对接了88%，基本满足了社区慢性病患者的用药需求。对于患有慢性病的病人而言，一次能开两个月的药品用量真是非常方便，但如果是行动不便的老年人，将两个月的药品带回家还真是困难。而对于社区卫生服务中心而言，开放两个月长处方会增加药品储备量，在业务用房有限的条件下也存在一定困难。在这种情况下，中心积极运用互联网和物联网手段开展长处方药品免费配送到家的服务。签约居民可根据需求选择药品配送到家服务，就诊交费后，处方经药师审核无误即可回家等候配送。医药公司专业人员将在48小时内将药品配送到家，配送的全部流程在居民手机APP上可以实时查看、全程追溯，签约医生可通过手机APP对患者进行相关药事服务以确保用药便捷和安全，真正实现了方便患者的目的。并实行先诊疗后结算。
慢病患者“管得好”
根据不同年龄社区居民对健康资讯的需求特点，中心通过信息技术实现三网融合，将健康档案信息真正送入了居民家庭。在中心门户网站建立了居民健康自助查询平台，开放网络查询渠道。患者本人和得到授权的儿女，无论在哪，都可通过互联网可以查询其健康情况。开通了手机APP，患者在手机上可查看个人健康档案和慢性病随访规划，通过系统健康数据的分析、反馈及时接收重要临床提示、预警和家庭医生建议等，在获得个性化健康指导的同时实现与家庭医生的实时交流。同时建立了基于有线电视的居民健康自助管理平台，居民在家中通过身份验证即可进行自助健康管理。
签约居民还可以通过家庭成员托管功能实现一人管全家人健康，与签约医生互动。三网融合，多途径获得健康资讯和个性化健康干预指导，真正实现了一人为中心的家庭医生签约管理。
这些措施使居民充分感知到家庭医生为其提供的规范化、连续性的健康管理服务。对于病情不稳定需连续观察的签约患者，中心还可以免费借用远程自测设备，将家庭自测数据实时传输到居民健康档案中，为家庭医生的诊断和调整治疗方案提供参考，极大地提升了居民社区健康管理的获得感。
做好健康管理
随着慢性病患者逐年增多，在社区卫生服务人员相对不足的前提下，为对居民更深入和精细的开展健康管理，中心建立了新型的医护“一对一”绑定式家庭医生式服务团队模式，
全科医生完成签约患者的诊疗，团队护士作为家庭医生式服务的主要辅助力量，完成签约患者的健康档案维护、慢病随访、个性化干预和健康评估等信息，医护合作规范管理签约患者的健康状况。基于规范的慢性病随访档案涉及信息内容较多，耗时较长，造成医务人员工作量过大，细致、科学的慢病管理难于实现。为提高随访的科学性和及时性，中心将我国慢性病规范管理指南作为知识库嵌入系统中，建立了智能化慢病管理平台，通过充分发挥社区信息化管理的优势，开展慢病规范化管理，并通过系统进行监测和定期评价，对慢性病患者情况科学评估并提供个性化健康指导。在管理过程中不仅可以动态观看其管理患者的整体健康状况，还可根据其不同健康问题进行分级分层显示，提示医护团队关注重点患者。而通过系统发现的健康问题都将在预约复诊或电话随访中进行解决，并在系统中生成动态的健康管理档案。就诊过程中医生为居民开具健康教育处方，由团队护士负责对其进行个性化健康教育，并根据患者健康问题预约合适的健康教育课程或小组健康促进活动。在对签约的慢性病患者实施一年的健康管理之后，还会通过系统为患者生成一份《心脑血管疾病深度评估报告》，分析其各项健康指标情况，并生成下一年度的药物、非药物干预建议和慢病管理计划。实施个性化健康指导，通过短信平台直接发送给患者，提高患者参与度和依从性。这个平台的应用不仅提高了社区卫生服务慢病管理的科学性和规范性，还极大地降低了随访时间成本、减少了医务人员工作量、提高了健康管理效率。
丰台区方庄社区卫生服务中心的智慧家庭医生、转诊云平台、长处方免费送药、健康托管计划等多措并举打造“接得住、留得下、管得好”的基层健康服务，促进分级诊疗，有效支撑医改顺利落地，实现了多方利益共享：（1）对居民而言，获得低成本、高质量、可持续、便捷、个性化的服务，提高居民健康需求的获得感。（2）对全科医生而言，慢病管理指南的后台植入对全科团队起到预警、提醒功能，辅助社区医务人员对患者进行精细化的防治、教育和管理，并能大幅提高慢病工作的管理水平。（3）对社会而言，以信息化手段实现了慢病管理的早发现、早预警、早干预，形成了低成本、高效率的按预警、分类、分层管理；同时使得数据更加客观真实；预警更加及时；通过优化医疗及社会资源为居民提供服务，避免了医疗资源浪费，同时引导社区从疾病治疗向健康管理转变，防止过度医疗。
