肺癌早查的卫生经济学
王绿化
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2016-08-08
肺癌是全球发病和死亡率居首位的恶性肿瘤，根据2014年全球肿瘤流行病统计数据（Globocan），2012年全球肺癌新发病例180万，死亡病例160万，其中中国新增肺癌病例高居第一位，占全球肺癌新发病例的39.2%。国家癌症中心发表数据显示，2015年肺癌仍是中国男性恶性肿瘤发病率及所有恶性肿瘤死亡率之首，且居高不下。
虽然中美两国肺癌的5年生存相近，分别为16.9%和18%，但是美国的肺癌发病率和死亡率已经呈现持续下降曲线。以上不难看出中美两国在癌症的预防,诊断和治疗方面的差异。
肺癌的高危因素和一级预防
肺癌的发生、发展过程受遗传和环境两方面的共同影响，其病因至今尚不完全明确。吸烟是目前认为肺癌最重要的危险因素，全球肺癌流行病学报告显示美国、加拿大等早期烟草使用的发达国家，肺癌的发病率自20世纪70-90年代已经开始下降，但在南美、亚洲等一些烟草盛行的中低收入国家仍在上升。吸烟除了可诱发肺癌外，还会降低手术、化疗和分子靶向治疗的效果，增加肺癌的死亡风险，美国82%的肺癌死亡与吸烟有关。
另一个与肺癌相关的确定因素是年龄，肺癌是老年人常见的肿瘤，人口老龄化是中国肺癌发病率上升的重要因素。但由于吸烟的群体已经从原来的高龄人群逐渐向低龄化发展，而且生活压力大和女性小资人群增加，女性吸烟的人数也在逐年增多，所以以吸烟为主要诱因的肺癌，也呈现出低龄化和女性化趋势。
另外，在特定的职业人群中，矿区的放射性污染是明确的致癌因素。随着社会的城市工业化、农村城市化，空气污染严重威胁人类健康，但目前仍没有充分的证据明确空气污染的致癌性。
美国控烟以后，肺癌发病率降低，死亡构成比在降低。但是肺癌的治愈率提高很有限，五年生存率仅18%。肺癌进展迅速且预后不良，缺乏有效的二期预防措施，因而应把一级预防放在首位。
一级预防又称病因学预防，是消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生。控制吸烟是首要措施。1975年至2000年间，美国的肺癌死亡病例总共减少近80万例。全面控烟是全球倡导的降低肿瘤等慢性疾病危害的重要预防策略，也是预防肺癌投入——产出效益最好的措施。
但10年来，全球烟草消费减少了10%，中国却不降反升，烟草消费增加了41.8%，中国烟民数量没有减少趋势。中国也成为全球最大的烟草受害国，每年约有100万人死于与烟草相关的疾病。北京市人大常委会2014年11月通过了《北京市公共场所控制吸烟条例》，并于2015年6月1日开始实行，被称为“史上最严控烟令”，实施以来取得了明显的效果。但中国的控烟形势依然严峻，大多数烟民对烟草危害缺少认识，得不到科学有效的戒烟帮助，医院戒烟门诊不健全，服务质量和服务能力亟待提高，卫生行政部门和医院对戒烟门诊缺乏扶持政策，禁烟仍有一个漫长的过程。在控烟工作中，医务人员占据着重要地位，国家卫生计生委承担着推动国家级的控烟履约立法工作。卫计委、中国控烟协会、中国医师协会、中国癌症基金会等部门或组织已陆续发布了禁烟相关的法规条例、临床戒烟指南、诊疗指南，但有了法规不等于有了落实。
肺癌的早筛早诊
Ⅱ级预防又称为三早预防，包括早发现、早诊断和早治疗。中国肺癌形势严峻，早诊早治是提高肺癌患者生存的关键。肺癌的早期筛查从上个世纪就引起了人们的重视。可惜的是“痰细胞+胸片”这种曾被寄予厚望的筛查模式最终被证实不能降低肺癌患者死亡率。
低剂量CT的问世使肺癌筛查迎来了新的机遇。美国、荷兰等进行大规模肺癌筛查的研究证实，低剂量螺旋CT有助于发现早期肺癌，特别是周围型非小细胞肺癌，其检出率约为胸部X光的10倍，并且，相较于胸部X光检查，低剂量CT扫描可降低20％肺癌死亡率。
我们的早诊早治项目已做了四年，主要是由国家财政支持，在全国的早诊早治的试点单位，对当地的高危人群进行筛查，也正在逐步推广低剂量CT的应用，目前已经积累一定经验，但仍不够规范。6月17日，国家癌症中心联合省级癌症中心和多地肿瘤医院，携手GE医疗集团（中国），在北京共同发起“中国肺癌筛查与早诊早治行动”，该活动是中国首次针对肺癌所采取的全国性行动。国家癌症中心将组织全国的权威行业专家，结合长期积累的临床经验以及相关国内外的大型研究，编订《中国肺癌筛查和早诊早治指南》，推动低剂量螺旋CT肺癌筛查在中国的实施，全面提升肺癌早期诊断水平。我们希望通过肺癌早诊早治全国启动会，引起全社会的重视，并呼吁政府从国民健康的战略全局出发，能够像美国、韩国、日本等国家一样，把癌症的筛查与早诊早治纳入国家医保范畴。
尽管取得一些成绩，存在的问题还有很多。中国国情、肺癌致病机制、医疗技术水平的差异，决定了中国肺癌防控策略的制定，不能照搬国外某一国家模式，各界应该投入更大资源开展大样本、前瞻性、随机肺癌筛查项目研究，从而获得中国肺癌筛查手段、路径、成本与获益等相关研究数据，建立适合中国国情的肺癌筛查与早期诊断策略。
基于技术的卫生经济学考量
在肯定肺癌筛查对于发现早期病变、降低肺癌死亡率等方面具有重要意义后，肺癌筛查的开展仍然争议不断，其中一个问题就是筛查的卫生经济学效益问题。美国国家肺筛选试验 (NLST)每320次LDCT检查仅能筛查出1例肺癌，筛查项目需要巨大的经费。因而我们早诊早治需要卫生经济学的支持。
既然花费如此巨大才能筛查出千分之二的病人，为什么还要推行早筛早诊？这就是卫生经济学的问题。治疗一个晚期病人花费要比早期病人高的多，晚期患者，化疗、放疗、靶向治疗等，巨额的医疗费下，得到的是令人沮丧的治疗效果，而早期肺癌进行微创手术，平均3-5天就可以出院，1个月之后就可以恢复工作，从卫生经济学到社会经济学都体现出明显的优势。但卫生经济学更为核心的是疾病的治疗效益比，早期肺癌的5年生存可达70%以上，如果不筛查，早期病人变成晚期，肿瘤的治愈率显著下降。
提高肺癌筛查的卫生经济学效益的一个重要措施就是合理、准确地选择筛查对象，尽量降低“无效筛查”的比例。但由于肺癌的病因学复杂，加上流行病学数据有限，医生很难确定不同危险因素作用下肺癌的准确发病率。因此，也难以准确地定义“ 高危人群”。并且，目前腺癌越来越常见，很大比例是非吸烟的女性患者，导致这些患者发病的危险因素尚难以界定和量化，单纯以年龄和吸烟状态作为危险因素定义的依据是远远不够的。
因此，确定哪些个体需要接受筛查以及针对不同危险程度的个体制定个体化的筛查频率是亟待解决的问题。解决这些问题，我们需要自己的大数据。目前我们正在进行恶性肿瘤的大数据研究，但还在探索阶段，需要进一步的数据累积。但这些都要在经济和技术发展基础上才能实现，需要政府和社会各界的支持。
呼吁医保支持
肺癌是中国第一位癌症死因，发病率和死亡率逐年升高，已经成为中国最严重的公共卫生问题之一。根据中国人口肺癌筛查数据，制定确实可行的肺癌筛查指南是落实加强肿瘤规范化管理的重要措施。
此次中国肺癌筛查和早诊早治行动的内容之一，就是以中国肺癌筛查数据为基础，结合国际共识和中国的实际情况，组织公共卫生专家、疾病流行病学专家、临床专家共同编写中国肺癌筛查以及早诊早治指南，是实现肺癌规范化诊疗管理的一个重要里程碑。
中国的癌症筛查主要靠项目，2012年到2015年实行城市癌症早诊早治的项目，共有16个省份，22个城市，33家医院参与，覆盖范围比较有限。目前肺癌的筛查已经初步建立了全国肺癌筛查和早诊早治的网络，并聚焦高危人群，开展了以低剂量CT为基础的早诊早治肺癌筛查工作。但低剂量CT的筛查的假阳性率高达96.4％，因而可能需要联合血清肿瘤标志物来提高筛查效率。这需要进一步的研究。我们希望通过医保覆盖或者以其他方式给予补助，改变目前这种主要依靠项目来推动的现状，更好地推动中国肿瘤的防治工作。
现在筛查体系还不是全民的，当然这与我们国家整个的经济状况有关。韩国日本等经济较为发达的胃癌高发地区将胃镜筛查纳入法律，胃癌的5年生存率提高到了60%，远高于中国的30%。目前我们首先要摸到一个规律，筛查从卫生经济学角度有好处的肿瘤。早查出来不仅延长了病人的生存时间，还提高了整个社会的经济效益。
最后我们再次呼吁，希望把我们筛查工作的一部分不同程度纳入医保，这样就使更多人参与筛查，降低肺癌的发病率，发现早期的肺癌患者，实现早诊早治，降低死亡率。
（本报记者汪晓慧采访整理）
作者简介
王绿化，中国医学科学院
肿瘤医院副院长,中国抗
癌协会临床肿瘤学协作专业委员会副理事长。从事肿瘤放射治疗专业多年，具有开展肿瘤放射生物学实验研究的能力。在国内最早开展超分割照射的实验和临床研究。目前主要从事胸部肿瘤临床放射治疗。
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