韩宋辉魏宏涛陆欣然
8月20日，保监会正式下发《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》(以下简称《办法》)，意味着4个直辖市和各省地区代表市作为试点的个人税收优惠型健康保险(以下简称“税优健康险”)即将进入保险公司设计环节，而面世之后，个人购买税优健康险可享有每年2400元税前列支的额度。
上述《办法》在许多市场人士看来，有些“严格”，这一方面体现在对保险公司经营资质要求严格。并不是所有公司都能做税优健康险；另一方面则体现在产品管理严格，如“医疗保险简单赔付率不得低于80%。医疗保险简单赔付率低于80%的，差额部分返还到所有被保险人的个人账户。”
而相比今年6月下发的征求意见稿，《办法》对于保险公司健康管理服务方面的硬性规定被取消了。
不过，在专业健康险人士看来，在现在政策框架下，如何研发出好的产品让他们很是纠结。一位专业健康险公司副总裁认为，这是健康保险的春天，是历史性突破，但是因为是微利经营，对保险公司利润贡献有限。
高要求 多纠结
根据《办法》，经营税优健康险的公司除了要满足上一年度末和最近季度末的偿付能力充足率均不低于150%之外，还需要设立专业健康保险公司或设立健康保险事业部；并且要求配备专业人员队伍，健康保险事业部具有健康保险业务从业经历的人员比例不低于50%，具有医学背景的人员比例不低于30%。
“除了专业健康险公司，拥有健康险事业部的寿险公司并不多，有的也多是一些大型公司”，南开大学风险管理与保险系教授朱铭来告诉经济观察报，再加上事业部人员配置的要求，从目前的水平看，数量会非常有限，符合要求的公司估计不会超过十家。
不过，“如果寿险公司真想做这块业务，可以成立事业部，招募专业人员，具有很强的灵活性。”朱铭来说，这项政策的本意是去规范引导相关公司，未来要发展健康医疗险，必须要走专业发展的道路。整个专业人员的队伍建设很重要，如果没有对医疗的诊疗路径、每个病种的诊疗方法和属性的明确界定，公司的赔付率就会很高。
当然，“‘设立健康险事业部’这一条就把所有财产险公司挡在了外边，也有一些财产险公司在各地以一些不太规范的方式做短期健康险业务。”朱铭来提醒道，意外险、健康险等短期业务赔付率偏低，由于保障的范围比较小，对于消费者来说是不公平的，造成了保险公司在这方面存在着不合理的利润。从定价合理性的角度，消费者没有得到应有的保障，赔付率水平过低，产品的设计就存在问题。
实际上，这或许也是《办法》规定“医疗保险简单赔付率不得低于80%。医疗保险简单赔付率低于80%的，差额部分返还到所有被保险人的个人账户”的原因。
“因为政策是要有引导性作用的，如果赔付率太低的话，不利于政策的引导，我们是参考了整个商业保险市场的情况最后提出了80%的赔付率。如果太低了，就没人去购买这个业务。”保监会人身险部负责人解释称。
然而，保险公司却纠结了。“在这个框架里难以开发出好产品”，一位参与公司产品研讨的专业健康险公司人士对经济观察报直言，“医疗产品、每月200元税前列支、带病投保”这三条会导致健康人群难以被激发，多是带病投保人，那么商业公司也不愿意了。
另一位专业健康险人士也表示，从这几年健康险公司经营的健康险种数据来看，医疗险都是亏损的，如果只是单纯地承担医疗费用的报销，对健康险公司来说积极性不高，毕竟承保条件很苛刻，低于80%赔付率要返还至个人帐户，高赔付率的保险公司自己要承担，相对来说保险公司风险承担更大。
对此，上述专业健康险人士提出，保险公司可能会从产品设计上做一些调整，比如如果今年赔付率超过90%，明年保险费上调一些，用一种递增保费的方式，这样对保险公司来说，经营起来风险比较好控制。“这个《办法》会拉高个险赔付率，赔付率难以预测。”一位大型寿险公司健康险销售总监告诉经济观察报，“《办法》中并没有明确医疗险的责任是包含了住院费用还是门诊费用，我估计大部分保险公司在产品设计的时候只有包含住院费用而没有门诊费用，或者对一些高风险人群不包含门诊费用”，而就目前行业的情况来看，医疗险费用的80%产生在门诊，20%产生在住院，也就是说，如果这样设计，大多数人是享受不到这个赔付的。
即便如此，在一位专业健康险公司副总裁看来，这是健康保险的春天，是历史性突破。“比原来的设计思路更加开放积极，虽然仍有硬条件约束，整体方向是前移的。因为是微利经营，对保险公司利润贡献有限，但从综合看积极意义突出。各家公司应对策略可能差异较大，市场表现也会同步。”
健康管理硬性要求取消
诚然，《办法》在经营资质、保额、赔付上对保险公司要求都很严格。不过，经济观察报注意到，相比今年6月下发的征求意见稿，对于保险公司健康管理服务方面的硬性规定被取消了。
“目前我国经济下行压力加大，国家特殊地对商业保险支持，予以200元在税前扣除，主要目的是解决基本医保及补充医保基础之上，保障水平提高的问题。目前要把精力用在医疗保险方面的缺口上，不可能仅仅用于健康管理。”上述保监会人身险部负责人说，保险公司也可利用健康管理的方式降低自己的赔付率。
数据显示，目前市场上有100多家保险公司开展商业健康保险业务，备案销售的健康保险产品涵盖疾病险、医疗险、护理险和失能收入损失险四大类，共有2300多种产品。2015年上半年实现商业健康保险保费收入1245.88亿元，同比增长39.53%。
这其中，已经有多家保险公司在积极探索推出健康管理服务，譬如近日平安好医生和平安健康险合作推出国内首款管理式企业中端医疗保险产品，与个人互联网保险产品“抗癌卫士”提供健康管理服务；众安保险携手小米运动与乐动力APP，推出国内首款与可穿戴设备及运动大数据结合的健康管理计划——“步步保”，而太平人寿早在2013年便有太平人寿VIP健康管理服务……
有着“中国重疾险之父”之称的丁云生说，国务院总理李克强提出中国的健康产业到2020年要做到8万亿。按照国际惯例，在疾病预防上花1块钱就能在医疗上省8块钱。
而美国经过三十多年的研究提出一个论点，即健康管理对于任何企业及个人，存在着“90%和10%”理论。具体来说就是，90%的个人和企业接受健康管理之后，医疗费用降至原来的10%；10%的个人和企业未接受健康管理，则医疗费用比原来的费用上升90%。
不过，健康管理的发展在国内还处于起步阶段，如今最火的移动医疗也是叫好不叫座。“现在保险公司都很想做这一块，但是没有一个好的模式，各家保险公司都在观望，客户也没有几个真正去买的。”丁云生说，目前的健康管理方式在理论上、数据上都没有能够证明它可以降低发病率、提升健康，还停留在一种感觉、一种过往的经验上。
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