近期，保险公司密集发布2025年度理赔报告，展现全年理赔图景与保险服务新生态，也反映了当前保险产品结构调整与居民保险保障意识转变的新趋势。
随着险企数字化建设与“直付”服务不断完善，居民理赔路径与效率持续优化。
国家金融监督管理总局最新数据显示，截至2025年11月，年内人身险公司累计赔付支出1.18万亿元，财产保险公司累计赔付支出1.03万亿元，均较去年同期有所提升。
人身险公司理赔重点仍集中于医疗险与重疾险。梳理各险企2025年度理赔数据，医疗险仍占据理赔案件数量的主流地位，多家险企医疗险赔案占比超90%；重疾险则在赔付金额中占比突出，多家险企重疾险赔付金额占比超半数。
值得注意的是，重疾发病年轻化趋势显著，但仍存较大保障缺口。有险企报告显示，40-60岁群体为重疾风险的核心高发人群，18-40岁群体的重疾发病率则高居第二。然而，赔付总额高企的重疾险件均赔付金额仅在10万元左右，远不足以覆盖恶性肿瘤等重疾产生的医疗费用。
理赔规模进一步扩大
长护险等重点领域成效显现
聚焦头部险企理赔情况，多家头部保险集团公布旗下人身险、财产险2025年度理赔数据。其中，中国人寿全年寿险理赔总件数超6224万件，同比增长7%；理赔总金额超1004亿元，同比增长10%，其中健康保险责任理赔金额超788亿元。中国人寿2025年财险累计赔付金额约720亿元，处理赔付案件超2800万件，理赔服务客户超400万人次。
中国人保财险2025年理赔总案件超2亿件，同比增长超10%；理赔金额超3800亿元，同比增长超4%，单笔最高赔付2.63亿元。其中车险赔案超3390万件，个人民生类保险赔案超4800万件。值得注意的是，人保财险护理保险为失能人员提供580多万次理赔服务，长护险试点项目参与率约70%，赔付超21亿元。
中国太保寿险2025年累计赔付案件424.3万件，赔付总金额201亿元。平安人寿2025年累计理赔案件495.8万件，理赔总金额415.1亿元，最高赔付2125万元，获赔率99.2%。新华保险2025年累计理赔案件501万件，赔付总金额147亿元。友邦保险2025年赔付总金额239亿元，赔付案件422万件，豁免总保费1.3亿元。阳光人寿2025年赔付金额42.1亿元，服务客户102.4万人次。
泰康人寿2025年累计理赔案件129万件，赔付总金额96亿元，赔付客户数61万人，最高赔付3079万元。泰康养老理赔总金额超93.6亿元，理赔案件超940.5万件，以职域服务模式覆盖多个行业。
此外，多家险企发布年度理赔案例，数据之外是由数不胜数的具体案例共同构建的保障长河。例如，中国平安一则年度理赔案例显示，某位投保人突感胸闷，送医后被诊断为急性心肌梗死。出院后提交医疗理赔申请，公司理赔人员审核时敏锐地发现其病情已达重疾标准，主动赔付重疾及医疗保险金合计502万元。
银行系险企同样密集披露2025年度理赔报告。其中，中邮保险全年赔付金额32亿元，同比增长超90%；服务客户数超249万次，同比增长超370%。工银安盛人寿2025年理赔金额25.1亿元，同比增长超8%；理赔人数286.1万人，最高理赔金额4384万元。
此外，农银人寿2025年理赔案件（结案）32.98万件，理赔金额14.05亿元，同比增长超24%。招商信诺人寿全年理赔案件63.94万件，赔付金额14.56亿元，直付案件29.4万件，最大赔付金额1000万元。中银三星人寿全年理赔金额3.84亿元，同比增长5.9%；服务人数17.75万人，同比增长6.57%。中荷人寿全年累计赔付金额5.11亿元，同比增长16.9%；理赔人数14.8万人，同比增长36.3%。交银人寿全年赔付金额超4亿元，服务人数超6万人，最大赔付金额1173万元。
医疗险仍为人身险赔付主流
重疾险保障缺口待填补
梳理各家险企人身险理赔数据，医疗险仍占据理赔案件数量的主流地位，多家险企医疗险赔案占比超90%；重疾险则在赔付金额中占比突出，多家险企重疾险赔付金额占比超半数。
例如，2025年平安人寿赔案件中医疗险占比92%，理赔金额中重疾险占比50%；太保寿险理赔案件中医疗险占比94.4%，理赔金额中重疾险占比52.4%；泰康人寿理赔案件中医疗险占比93%，理赔金额中重疾险占比50%。
同时，恶性肿瘤仍是重疾出险的主要原因，多数险企重疾险中因恶性肿瘤出险比例在百分之六七十左右。有报告显示，男性恶性肿瘤发病部位前三为肺、甲状腺、结直肠，女性恶性肿瘤发病部位前三为甲状腺、乳腺、肺。
具体来看，泰康人寿报告分析称，20岁之后，恶性肿瘤就已成为女性医疗赔付的首要原因。其中，21-30岁甲状腺癌排名第一；31-50岁乳腺癌上升为最大健康威胁；60岁后肺癌风险显著攀升。
除恶性肿瘤外，心脑血管等方面疾病也是重疾出险重要原因。招商信诺人寿指出，除恶性肿瘤外，男性心血管方面重疾发病较多，要注意控制血压、血脂、血糖，注意适当锻炼、低盐低脂饮食；女性在脑部肿瘤方面发病较多，对持续性头痛、视力变化、肢体无力等症状要多加关注，避免长期精神紧张，保持充足睡眠。
值得注意的是，重疾出险年轻化趋势明显上升。多家险企数据显示，中青年群体重疾险理赔占比较大。其中，据友邦保险披露，31-45岁女性重疾险赔付占比33%，出现显著“高峰”。富德生命人寿报告显示，45-59岁人群在重疾出险数据中占比高达55.48%。
此外，中邮保险报告指出，40-60岁群体为重疾风险的核心高发人群，理赔占比65.26%；18-40岁群体的重疾发病率位居第二，理赔占比18.27%，重疾发病呈现年轻化态势，年轻群体的健康防护意识亟待进一步提升与强化。
近年来，居民重疾险投保意识不断提升，险企重疾险赔付持续增长。尽管如此，重疾险赔付仍存在保障不足的情况。友邦保险数据显示，重疾险近八成理赔金额在30万元以下，件均理赔金额仅为18万元，应进一步补充保障以应对居民重疾保险需求。此外，泰康人寿2025年重疾险赔付总金额48亿元，80%的重疾赔付不足10万元，35岁以上人群件均赔付不足8万元，赔付40万元以上的案件占比仅为1%。
实际上，以上数据中的赔付金额远不足以覆盖重疾产生的医疗费用。据精算师协会《国民防范重大疾病健康教育读本》数据，癌症的医疗费用平均达到22-80万元。中邮保险指出，年度重疾平均赔付金额仅10万元，恶性肿瘤的平均治疗成本高达40万元，产生较大的保障缺口，难以抵御风险冲击。
对此，有业内人士建议称，险企宜通过优化产品设计、提升服务体验来稳固重疾险在家庭风险防御体系中的地位。消费者用医疗险转嫁高额医疗支出风险，用重疾险弥补收入损失，从而弥补保障缺口，获得全方位的立体保障。
“直付”服务打通壁垒
理赔效率显著提升
从2025年保险理赔报告中可见，随着多层次医疗保障体系的构建，以及国家医保数据与商业健康险间壁垒打通，多家险企推出“直付”服务，患者就诊时无需垫付费用，保险公司直接结算保险覆盖部分，个人仅支付自费金额，进一步提升理赔效率，改善投保人理赔体验。
其中，中国人寿寿险全年理赔直付服务817万人次，理赔金额超43亿元；一站式结算服务“出院即可赔”服务530万人次，理赔金额近16亿元；部分地区启动快赔服务，提交理赔申请最快仅需8秒。中国太保寿险2025年直付、闪付案件最快秒级结案，小额快赔案件113.7万件。新华保险直付服务覆盖医院192家，最快10秒到账。
保险公司着力推进数智化建设，推出多个线上理赔渠道，进一步提升赔付效率与便利程度。理赔报告显示，多家险企线上理赔率在90%以上。其中，中邮保险理赔线上化率超99%，工银安盛人寿线上理赔申请率97%，农银人寿自助理赔率93.76%。中国人寿寿险减免提交纸质申请资料超5121万件，占比超80%。工银安盛人寿通过上海保险码“一码通赔”累计服务近6万人次，赔付金额2543.4万元。
此外，中国人保财险超90%案件实现线上理赔，全年车险自动调度、自动核损等理赔自动处理量超1亿次，小额人伤智能理赔处理案件量超30万件。该险企还将数智化运用于理赔场景预警中。水浸、电气、烟感等13类物联网技术广泛应用到自动理赔预警提示，已接入超4万台物联网设备、覆盖26省176个地市、预警提示超11万次，农险大面积查勘场景下使用卫星遥感超1亿亩次。
保险公司持续推进数字金融建设的同时，也不断深耕普惠金融。在普惠金融领域，中邮保险全年为526万人次提供风险保额超5.6万亿元，重点服务人群覆盖农民、低收入群体、老年人、新市民等超500万人次。工银安盛人寿为上海、天津等22个地市的961万市民提供“惠民保”保险保障；捐赠综合保险保障近65亿元，惠及群众超1.8万人。
